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1、（附件二）注:学生仅填下表阴影部分，填表说明见后。健康体检表姓名： 唐光荣 学号: 0920115024 体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 (1 )/ ( )/ ( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )/( )一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰
2、 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 ( )老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 ( )生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼(1 )每次锻炼时间45分钟坚持锻炼时间1年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖( 1)/( )/( )吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 (1 )日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天( 2) 日饮酒量平均 2 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁(1
3、) 开始饮酒年龄17岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 (2 )饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 (1 )/ (2 )职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 ( )( )( )( )脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生( )( )( )视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见( )运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作( )查体皮
4、 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 ( )巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ( )淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ( )肺桶状胸：1否2是( )呼吸音：1正常 2异常 ( )罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ( )心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 ( ) ( )腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 ( ) ( )( ) ( )( )下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ( )足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或
5、消失 ( )肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 ( )乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 ( )/ ( )/ ( )/ ( )妇科外阴*1未见异常 2异常 ( )阴道*1未见异常 2异常 ( )宫颈*1未见异常 2异常 ( )宫体*1未见异常 2异常 ( )附件*1未见异常 2异常 ( )其 他*辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 ( ) 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转
6、氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性( ) 眼 底*1正常 2异常 ( ) 心电图*1正常 2异常 ( )胸部X线片*1正常 2异常 ( )B 超*1正常 2异常 ( )宫颈涂片*1正常 2异常 ( )其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 ( )气虚质1是 2倾向是 ( )阳虚质1
7、是 2倾向是 ( )阴虚质1是 2倾向是 ( )痰湿质1是 2倾向是 ( )湿热质1是 2倾向是 ( )血瘀质1是 2倾向是 ( )气郁质1是 2倾向是 ( )特秉质1是 2倾向是 ( )现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 ( )/( )/( )/( )/( )肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 ( )/( )/( )/( )/( )心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 ( )/( )/( )/( )/( )血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ( )/( )/( )眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 ( )/( )/( )神经系统疾病1未发现 2有 ( )其他系统疾病1未发现 2有 ( )住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划
