《百草枯中毒救治进展新ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《百草枯中毒救治进展新ppt课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、百草枯中毒救治进展,安徽省第二人民医院重症医学科 张泽华,百草枯中毒概况,百草枯毒理学,百草枯中毒临床特征,百草枯中毒的救治进展,小 结,Contents,百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化还原指示剂) 1962年用于农业 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件 台湾于1985年首次报道20例 中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例,百草枯（Paraquat，PQ），俗称一扫光、克无踪，是一种非选择性速效接触性除草剂; 百草枯的商用品为20%水溶液，对人、畜有剧毒; 在我国PQ中毒数量已成为仅次于有机磷中毒的第二位且目前暂无特效解毒
2、药，临床病死率高，国外报道百草枯中毒的病死率为40%50%，国内报道的病死率则高达为85%95%. Lee EY, Hwang KY, Yang JO, et al. Predictors of survival after acute paraquat poisoningJ. Toxicol Ind Health, 2002, 18(4): 201-206. 杨艳丽, 杜勇. 百草枯中毒临床分析J. 医药论坛杂志, 2007,28(5): 114-115.,百草枯中毒概况,百草枯毒理学,百草枯中毒临床特征,百草枯中毒的救治进展,小 结,Contents,毒代动力学-吸收,吸收非常快，约0.5
3、-4小时血药浓度达高峰 仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出,喷洒出的百草枯颗粒较大，即使吸入后也不易沉积于小气道内,毒代动力学-分布,具有吸收快，排泄慢的特点 吸收后几乎不与血浆蛋白结合，迅速分布至全身各器官，在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后3小时内达到高峰 肺的抗氧化剂浓度较低，而氧含量较高，因而肺脏的分布浓度最高，可达血药浓度的10-90倍，存留时间久,毒代动力学-排泄,肾脏最主要排泄器官，原形经肾小球滤过，肾小管排出 肾功能正常，80%-90%未与组织结合的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄,百草枯中毒机制
4、,B. SUN, Y.-G. CHEN.Advances in the mechanism of paraquat-induced pulmonary injury.European Review for Medical and Pharmacological Sciences,2016; 20: 1597-1602.,病理表现,本病所特有的特征 肺脏充血、水肿、出血、重量增加 胸膜面、隔面肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有 组织学变化 弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害 以中性白细胞为主的炎症细胞浸润 肺泡壁水肿，形成广泛的肺泡炎病变 肺泡上皮变性脱落、坏死 肺泡腔内出血，继而纤维素渗出
5、 同时肺泡透明膜生成,人摄入百草枯 24小时后,肺泡腔内渗出液开始机化 纤维细胞肥大 分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织 可见肺泡内纤维化图像 肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿 有空泡变性和灶性坏死 心肌细胞浊肿 各部位有散在肌溶性坏死灶 肾近曲小管浊肿 有灶性坏死和再生,人摄入百草枯 6天后,病理表现,百草枯中毒概况,百草枯毒理学,百草枯中毒临床特征,百草枯中毒的诊治进展,小 结,Contents,百草枯中毒无论何种途径摄入，其靶器官基本是一致的。肺是最主要损害最重的器官，其次是肝和肾，胰腺损害较轻发病率也较低，心脏明显的损害少见。大多数病例符合这一规律，但各个器官的损伤也存在个体差
6、异。而极重度中毒（暴发型）则以血管内皮损伤，神经应激反应导致中毒性休克致循环衰竭而死亡。,1.肺部影像学早期表现为肺透亮度减低，逐步演变为磨玻璃样变，然后渗出增加，出现点片状阴影，逐步融合成大片阴影，甚至白肺。同时出现胸腔、心包积液，肺的实变等。 2.物理检查：可以扣出实变的位置，可闻及肺泡呼吸音降低或消失，管状呼吸音增强，但闻不到干湿性啰音。一旦出现咳嗽，闻及干或湿性啰音常提示发生感染。,百草枯肺,患者，男，37岁，自服20%百草枯30-40ml，于4.22日入院,4.25号,5.1号,1.是百草枯中毒的一个常见并发症，肺与食道损害越重发生率越高。气胸是肺脏层胸膜破裂所致，纵膈气肿有两种解释
7、，一是食道破裂；而是肺泡破裂气体溢入肺间质入纵膈。 2.因此在应用有创机械通气时应很谨慎的设定潮气量和呼气末正压。,气胸及纵膈气肿,百草枯肺,气胸,纵隔气肿,1.肝损害呈细胞型损害的特点，肝酶与胆红素呈同步上升。但常出现胆红素升高更严重的特点，这是由于百草枯中毒有胆小管损伤易致淤胆。 2.临床也观察到胆红素越高病情危重，死亡率也越高。可行胆红素清除、人工肝支持等，如：胆红素吸附（DPMASS）、血浆置换等。,肝脏损害,男，23岁，自服百草枯约40ml,由于百草枯以原型90%以上从泌尿道排泄，所以肾损害一般较重。一般以肾小管损害为主，肌酐、尿素氮明显升高，但少尿型不多。达到肾衰的水平可以考虑肾替
8、代，肾损伤直接影响百草枯的排泄速率。,肾脏损害,1.胰腺损伤可以引起腹痛、腹胀、不欲食，严重可致麻痹性不全肠梗阻。血、尿胰淀粉酶升高。也有无症状性的，未发现出血坏死型，较易治愈，有自愈倾向。禁食不必过于严格。 2.心脏损伤也是百草枯中毒常见的临床表现之一，主要表现为中毒性心肌炎，可出现心肌酶谱升高，心律和心率失常，心电图和心脏形态的改变，心包积液，严重者可导致猝死。较易治愈，有自愈倾向。,胰腺、心脏损害,实验室与特殊检查,1.血、尿百草枯测定 2.脏器功能评估检查 血、尿常规、血气分析，肝、肾功、生化、心肌酶谱、胰淀粉酶，肺功能，CT、B超检查等。 3.相关特殊检测 CRP、 IL-6、10
9、、TNF-可以反映炎性反应程度、 胱抑素C (CysC)可以作为百草枯中毒肾损伤的早期检测指标。 这些检查对预测中毒的损伤程度、评估预后，制定治疗方案，科研均能提供很好的帮助。,百草枯中毒概况,百草枯毒理学,百草枯中毒临床特征,百草枯中毒的救治进展,小 结,Contents,百草枯中毒的诊断,诊断依据：1.明确毒物接触史；2.相对典型的临床表现；3.毒物标本（血、尿、呕吐物、残存毒物等）检测。 血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。 尿百草枯检测检试剂盒具有方便、迅速、定性准确的特点。,尿定性（半定量）检测,尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,百草枯中毒
10、的病情程度分级：,摄人量20mgkg,除胃肠道刺激症状外，无其他明显器官损害，肺功能可有暂时性减退。,摄入量2040mgkg,除胃肠道症状外，伴有多系统损害的表现，数天至数周后出现肺纤维化，多数于23周内死亡。,摄人量40mgkg,有严重的消化道症状，口咽部腐蚀溃烂，伴多脏器功能衰竭，数小时至数日内死亡。,中、重度中毒,暴发中毒,轻度中毒,百草枯中毒的治疗,百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。 阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。 急性百草枯中毒诊治专家共识(2013) 百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”（2014）,一.阻断毒物吸收,（1）去除污
11、染源：PQ对皮肤、黏膜有较强的腐蚀性，为有效阻止毒物被中毒者机体继续吸收，应尽快脱去污染的衣物，用清水或弱碱水清洗皮肤、处理呕吐物及排泄物，更换干净衣服并对所有被污染区域进行彻底清洗，有眼睛吸收者应立即用清水或生理盐水冲洗眼睛 15 min 以上。,一.阻断毒物吸收,（2）胃肠道净化：催吐、洗胃、导泻和清洁灌肠。 要求“早、快、彻底” “白+黑”全胃肠洗消治疗。白即思密达，黑即活性炭 思密达30g+20%甘露醇250ml 活性炭30g（粉剂）+20%甘露醇250ml 首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可，第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释,粪便染色程度度,人口服百草枯自然肠道
12、排泄率,深,中,浅,时间,胃肠道净化后排泄率,中,深,浅,时间,粪便染色程度,净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用,深,中,浅,时间,二.促进毒物排出,1.补液利尿 PQ 中毒后在肾脏内含量较高，不被肾小管重吸收，完全以原型排出体外，且摄入后 24 h 内尿中排出最多，可致肾小管损伤。在早期给予补液以加速循环促进代谢，予利尿以加快PQ 成分的排泄，必要时可给予呋塞米20 mg静脉滴注，每隔 46 h 1 次，保持尿量为 200 ml/h（1-2ml/kg/h）。 PQ 中毒后患者会出现恶心、呕吐，加之应用导泻剂导泻，会使体液大量丢失，因此在利尿时应保证足够的补液量并注意维持水、电解质平
13、衡，同时还应注意监测脏器功能情况，对肺水肿显著者或存在心、肾等脏器基础疾病者应酌情限制补液量以减轻脏器负荷。,2.血液净化,PQ 中毒后毒素吸收入血，广泛分布于各组织器官，对多脏器造成损害。血液净化治疗能将吸收入血的 PQ 成分清除、过滤以减少组织器官的损伤。 血液净化方法包括：血液灌流（HP）、血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血浆置换（PE）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等 目前临床研究较多的有 HD、 HP 和 CRRT，对 PQ 清除效果上，HP 要优于 HD。,时机？方式？疗程？,2.血液净化,在 PQ 中毒患者 HP 治疗宜尽早，这样能有效的吸附血液中游离的自由基及 PQ 成分
14、，起到保护脏器的作用。体内 PQ 清除越快，患者的存活概率越大。,Feinfeld DA, Rosenberg JW, Winchester JF. Three controversial issues in extracorporeal toxin removalJ. Semin Dial, 2006, 19(5):358-362.,中毒时间,血浆百草枯浓度,存活率,血浆百草枯质量浓度生存曲线,2.血液净化,姚津剑, 于伟玲, 黎敏, 等. 血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒荟萃分析J. 中国急救医学, 2013, 3(9): 817-820.国急救医学杂志, 2006, 26(7):
15、542-543. 田英平, 苏建玲, 高恒波, 等. 113 例百草枯中毒救治体会J. 中国急救医学杂志, 2006, 26(7): 542-543. 黄昌保. 百草枯中毒的综合治疗方案研究D. 中国人民解放军军事医学科学院, 2013. 范爽, 李艳辉, 张志博, 等. 序贯性血液净化治疗百草枯中毒的临床疗效评价J/CD. 中华临床医师杂志: 电子版, 2013, 7(1):380-382. 范颖楠，黄杨，等.血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性百草枯中毒的系统评价与Meta分析J.中国急救复苏与灾害医学：2016,11（1）：12-16. 莫军，陈晓兵，等.强化血液灌流对急性百草枯
16、中毒患者血清百草枯清除率和预后的影响J.2015,18（8）：933-936. ,.,2.血液净化,早期反复 HPHD 治疗能挽救部分患者生命。 大剂量甲强龙联合环孢素 A 冲击治疗以及在此基础上联用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗可以延长 PQ 中毒死亡患者的生存时间，提高肝肾等脏器损害患者的存活率，降低急性口服 PQ 中毒患者的病死率。 序贯性血液净化治疗（在常规治疗HP 的基础上联合CRRT）可以改善 PQ 中毒患者的脏器功能、延长生存时间，降低中-重度 PQ 中毒患者的病死率。 与HP 治疗PQ 中毒相比，HP 联合CVVH能够降低死亡率，延长死亡病例存活时间， 强化HP有可能提高患者生存率，改善患者生存状态，单次HP效果劣于强化HP治疗，急性PQ中毒患者应在综合治疗的基础上尽早、多次给予HP治疗，HP治疗时间间隔不宜大于6h。 ,2.血液净化,总之，虽然目前专家学者们在对 PQ 中毒患者进行血液净化治疗的研究
