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1、第三篇治疗篇 第九章骨伤科疾病,泸州医学院针灸教研室,第二节 各论,一、脊柱骨盆病变,颈椎病,颈椎病又称颈椎综合征。中老年好发病。多由椎间盘发生退行性病变，影响颈椎的稳定性，产生一系列病理改变，导致颈神经根、椎动脉、颈交感神经甚至颈段脊髓压迫或刺激而出现的临床症候群。 分型： 颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型。,脊柱解剖生理,脊柱由椎骨组成节段性的中轴骨架。承重，缓冲整荡，参与组成胸、腹、盆壁，保护脊髓及脊神经根和脏器。由3233个椎骨组成（ C7，T12，L5，S5，Co1）。涉及97个动关节与微动关节。 大部分椎骨共同组成结构： 1. 椎体、椎弓、（椎孔椎管）； 2. 椎弓根，
2、（上下切迹-椎间孔：脊神经，血管）； 3. 7个突起（4个关节突，2个横突，1个棘突：附着较多韧带与肌肉）,颈椎解剖生理,颈椎是脊椎的最上部分，上支撑头颅，下与活动较少的胸椎相连，共7个。 一般解剖： 1.椎体与椎弓：颈椎承载重量较小，故椎体体积相应较小，椎孔较大。 2.横突与横突孔：颈椎最大特点是除C7外，C1-6横突均有横突孔，通过椎动脉、静脉及颈交感神经丛。 3.棘突：C1无棘突，C7棘突特别长，C2-6棘突均分叉，便于韧带和肌肉附着。,4.椎间盘、韧带与软骨板 椎间盘（5个髓核、纤维环、软骨板），运动较多脊柱椎间盘较厚。 髓核：富有弹性、半流体胶状物，占椎间盘切面5060%。由纤维环包
3、绕，处于偏心位置（椎间盘后缀），颈椎髓核多在中部稍向前。由于髓核内液压作用，向外挤压纤维环。 纤维环：同心的纤维层，包绕髓核，与椎体紧密连接。主要起承受拉伸载荷作用（ 受压髓核向外扩张，脊柱轴向旋转和弯曲），抵抗脊柱内压力并使之再分布。 ,前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、 棘上韧带、 横突间韧带。 特点：颈椎椎间盘纤维前厚、后薄。前部有宽厚的前纵韧带相连，髓核不易向前膨出；后纵韧带则较窄而薄，长期低头前屈可使其松弛无力，故髓核易向后方脱出，为一些职业病的病理解剖学基础。,特殊解剖生理： 1.环椎与枢椎-第1、2颈神经根与外伤和压迫 2.锥体关节：关节突关节2个，椎间盘1个，2个滑膜关节
4、3.椎间孔与神经压迫 4.横突孔与椎动脉压迫,临床表现,1.颈型颈椎病（亚颈椎病） 病理特点：早期椎间盘退变为主？（软骨板。可伴有纤维环破坏、椎间盘轻度膨出）。颈椎稳定性下降。 表现： 1.颈项部、肩胛区肌肉附着处酸痛，颈部易疲劳。（无实质压迫，炎性产物间接刺激神经感觉纤维。 脊髓节段反射）。 2.颈部活动受限，可触及条索及压痛。（颈夹肌、半棘肌、斜方肌张力增高。） 3.习惯性落枕（颈椎稳定性下降，过度运动导致椎旁软组织损伤，颈椎错位）,检查 1、神经系统。（-） 2、X线。 （-）,2.颈神经根型 病理特点： 慢性发病：钩椎关节增生？、混合性突出物（关节突骨赘、损伤肿胀软组织、韧带肥厚）机械
5、或化学压迫神经根。（椎间孔） 急性发病：椎骨错缝？（椎体滑脱） 表现： 上肢放射痛。可伴有指麻、肢冷、上肢发沉，无力、持物坠落。 （ C5以下可见颈僵，一侧或双侧肩臂放射痛； C5以上颈枕痛及枕部感觉障碍。 ） 颈部旋转侧屈活动受限。,关于钩椎关节与神经根压迫,钩突及钩椎关节：C3-7椎体上方中央凹陷而两侧嵴样隆起，形似钩状。与上椎体下缘两侧的缺陷部相互咬合形成钩椎关节。（滑膜关节） 功能：增强颈椎稳定性，防止椎间盘侧方脱出。 钩椎关节应用解剖：其内附着椎间盘，外为颈长肌及椎动脉及椎静脉。当椎间盘退变时，钩椎关节间隙变窄，上下椎触撞或磨损，易致骨质增生；关节囊菲薄，易松弛，引起创伤性炎性反应，
6、从而刺激或压迫脊神经根或椎动脉。,关于椎间孔与神经根压迫,颈椎椎弓根较短而细，因此椎骨上下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。相邻椎骨的上下切迹组成椎间孔。 椎间孔为斜位的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于横径。经过椎间孔内的神经根只占其一半，故椎间盘萎缩病例如不发生椎体滑脱而仅有椎间孔纵径变小时，神经根并不受任何压迫。 如发生椎体滑脱，椎间孔横径变小或椎间孔内骨赘增生，韧带肥厚，关节囊肿胀，神经根鞘肿胀时则可出现压迫症状。,关于椎间孔与神经根压迫,特殊检查： 臂丛牵拉试验 叩顶试验 椎间孔挤压试验 颈椎拔伸试验,3.脊髓型颈椎病 1.病理特点： 混合性突出物（膨出的椎间盘、增生的椎体后缘骨赘、向下滑脱的
7、锥体、增厚的黄韧带、椎管内肿胀的软组织）从前后上下各方压迫脊髓。血管因素导致脊髓缺血坏死。 2.表现： 脚下如踩棉花。下肢无力，行走不稳，步态笨拙。 感觉异常。痛温觉障碍大于触觉。下肢障碍大于躯干,脊髓示意图,.薄楔束的纤维是自骶、腰、胸、颈由下而上按顺序进入，故后索中来自各节段的纤维有明确定位。 薄束、楔束分别传导同侧下半身和上半身的肌、腱、关节、皮肤的本体觉（位置、运动、震动觉）和精细触觉（粗细、两点觉）。,薄束：下半身本体觉、精细触觉 楔束：上半身本体觉、精细触觉 脊髓丘脑束：损伤平面对侧12节以下痛、温觉异常 按：位置决定受压机率 痛温觉障碍大于触觉。下肢障碍大于躯干,特殊检查 病理反
8、射：腱反射亢进（膝、踝反射），踝震挛、髌震挛（+ ） X片：椎体后缘骨赘、椎体向后下方滑脱 确诊：CT、MRI,4.椎动脉型颈椎病：,病理特点： a 椎动脉扭曲（椎间盘退变、上位颈椎错位、横突孔骨性非连续性管道扭转） b 椎动脉受压（椎体后缘、钩突的骨质增生） c 椎动脉末端痉挛（椎动脉交感神经丛受刺激） 表现：位置性眩晕（慢性持续性眩晕，长期供血不足；急性剧烈眩晕，短暂明显缺血）， 其他：精神萎靡、恶心呕吐、猝倒、视物不清、耳鸣、,椎动脉自颈总动脉后上方上升，进入第6颈椎横突孔，向上于环椎横突孔上方穿出，在其侧块处拐弯向后方，经枕骨大孔的外缘进入颅腔，穿透硬膜后，走行很短一段即汇合为基底动脉
9、，分枝到小脑、桥脑、延髓、大脑枕叶及内耳。 当头向右转时，右侧环椎关节为肌肉固定，而左侧环椎下关节则向下滑动。 故当头向右侧转动时，左侧椎动脉可发生明显扭曲，致管腔变窄，甚至完全闭塞，引起头晕、恶心、猝倒。,特殊检查 TCD：经颅多普勒（脑超检查：血供） 椎动脉造影,5.交感神经型 病理特点：交感神经紧张性异常增高或抑制 表现：,颈部交感神经： 交感干位于颈血管鞘后，颈椎横突前。每侧有3个，分别称为颈上、中、下神经节。 颈上最大，位于第13颈椎横突前方， 颈中位于第6颈椎横突前（最小，有时却如）， 颈下位于第7颈椎横突前，在椎动脉起始部，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节，又称星状神经节。,伴行
10、分布： 连于8对颈神经，随之分布到头颈和上肢血管、汗腺和竖毛肌 直接至邻近动脉，形成颈内、外动脉丛，锁骨下动脉丛和椎动脉丛，伴随动脉分枝到头颈部腺体（泪、唾、口腔粘膜腺、甲状腺）、竖毛肌、血管、瞳孔开大肌 与迷走神经、舌咽神经组成咽丛 分别发出颈上、中、下心神经加入心丛。,表现： 慢性持续性头痛（眼窝、眉骨） 眼珠痛（兴奋-腺体分泌减少，眼压下降） 皮肤干燥、咽干、嗳气、异物感（梅核气）（粘膜分泌及平滑肌活动紊乱） “类冠心病综合征”：胸闷、心悸（窦性心律不齐、室早、阵发性心动过速）-颈性高血压,正位片：钩椎关节、椎间隙,X片表现： 正位片：椎间隙变窄，钩椎关节增生 侧位片： 生理前突消失，变
11、直或轻度成角反张。 椎体排列异常，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄。 相邻两椎体前缘或后缘有唇样增生， 项韧带钙化。 斜位片：唇形骨刺伸入椎间孔，椎间孔前后径变窄，部分可见下关节半脱位。 按：90% 的50岁以上的正常人都有不同程度颈椎椎体增生，如无临床症状不属于颈椎病。,排除病种： 颈髓神经根肿瘤、原发性或转移性肿瘤、锁骨上窝肿瘤 脊髓空洞症、颈椎结核、类风湿性脊柱炎、 颈肋、前斜角肌综合征、,治疗,目的：1.软组织： 松解痉挛，阻断恶性循环 （疼痛肌紧张疼痛） 2.骨关节： 调整异常位移，扩大有效空间（椎间孔、椎管、横突孔非连续性管道） P132 治疗原则：松解、调整（疏筋活血、理筋整
12、复） 选穴：1.风池、天鼎、缺盆、 2.肩井、天宗、肩中俞、肩外俞、 3. 阿是、,手法：衮、按、揉、拿、拔伸、扳（颈椎微调）-以柔和手法为主，需较大力量时，亦需在纵轴牵引情况下进行。 指导思想：牵引为主，按压为辅 步凑：松解-调整-整理（再放松）,急性期治疗,1.放松： 滚法放松颈肩背部、上肢等处510分钟。拿法拿揉颈项部配合推桥弓，推肩臂部。 2.牵引扳动：（坐位微调）P113(颈部搬法) a环枢关节牵扳法：两前臂尺侧放于患者两肩向下用力，双手大指顶在“风池”穴上，力量勿过猛，以免头晕。余四指及手掌托起下颌，向上用力，前臂与手同时反向用力，牵引颈椎，边牵边前屈后伸及左右旋转。 b环枢关节旋
13、转扳法：医者站于患侧，右肘关节屈曲并托住下颌，手扶健侧颞枕部向上缓缓用力拔伸，并作左右旋转，另手拇指处于患处痛点按揉推动。 3.调整： 拿揉风池，肩井，按压夹脊穴，并搓患肩至前臂数次。,颈椎正常活动幅度,伸屈：35度 旋转：30度 侧屈：45度,症状缓解期治疗,颈型：局部肌肉放松+功能锻炼（七星台，九鬼拔刀） 神经根型：推拿放射性疼痛路线（偏瘫三穴：肩髃、曲池、合谷） 脊髓型：颈椎微调减压+ 下肢解痉治疗 椎动脉型： 轻柔刺激颞额部（重点：风池；挤按太阳） 交感型：轻柔推按颈前，放松肌肉。（颈项4组穴：人迎，水突；天鼎，扶突；天窗，天容；天牖，翳风推桥弓 ）,七星台,1,手太阳小肠经肩部七穴,
14、1.肩贞：上1寸 2.臑俞：肩胛冈下缘 3.天宗：冈下窝中央，平T4 4.秉风：天宗直上，举臂凹陷处 5.曲垣：冈上窝内侧端，臑俞T2中点 6.肩外俞：T1 ，旁开3寸， 7.肩中俞：C7，旁开2寸,颈型治疗肩部三穴,天宗、 肩外俞、 肩中俞,交感型治疗颈项4组穴,人迎，水突； 天鼎，扶突； 天窗，天容； 天牖，翳风,1.胃经： 人迎：喉结旁1.5寸，胸锁乳突肌前缘，颈总A之后。当颈内、外动脉分支处，深层为颈动脉小球，最深层为颈交感神经干 水突：人迎穴与气舍穴连线中点，外侧为颈总动脉，深层为交感神经的心上神经及交感干。 2.大肠经： 天鼎：胸锁乳突肌后缘，扶突穴直下1寸。 扶突：喉结旁3寸，胸
15、锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间 3.小肠经 天窗：扶突穴后，胸锁乳突肌后缘，喉结旁3.5寸 天容；下颌角后方，胸锁乳肌前缘凹中。深层为交感神经的颈上神经。 4.三焦经: 天牖： 乳突后下方，胸锁乳突肌后缘，平下颌角处。 翳风：乳突前下方与下颌角之间的凹陷中。,急性腰扭伤,定义： 腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤。（ “闪腰”、“岔气” ） 发病人群： 体力劳动者，长期弯 腰工作者，素体肌肉不发 达者。,病因病机： 解剖生理： a.独立承重1/2体重。 b.运动复杂。 c.无骨性保护。 好发部位：腰骶、骶髂部、两侧骶棘肌。 诱因：卒然受剧烈扭转、牵拉力损伤。 （过度后伸与前曲，扭
16、转弯曲超过生理活动范围。 搬运重物负重过大或用力过度， 劳动时腰部姿势不正确， 扛抬重物时，配合不协调。 跌仆或暴力直接打击腰部） 中医认识： 瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则淤血凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重是也。金匮翼,腰骶关节是脊柱运动的枢纽，外力作用时的支点。骶髂关节是躯干与下肢的桥梁，同时是对抗外力的主要部分。体重的压力和外来的冲击力多集中在这些部位。 因此容易受损伤。 人体弯腰时，先由脊柱两旁的伸脊肌（特别是骶棘肌）收缩，达到维持躯干的位置和抵抗体重的目的，如此时负重过大，迫使肌肉强力收缩，易使肌纤维撕裂；当腰全屈时，伸脊肌即不再收缩，而主要靠韧带（尤其是棘上、棘间韧带），来支持躯干位置，如此时负重过大，或暴力冲击，易造成韧带损伤。 韧带和肌肉的损伤相互之间有密切关系。韧带损伤后，在
