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1、呼吸内科 实习教学查房,慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD),本次教学查房目的,1.掌握COPD的概念、诊断标准与分级、鉴别诊断、治疗与预防； 2.考察与示范COPD的检体诊断; 3.熟悉对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等； 4.了解COPD的最新进展.,实习医生汇报病历,注意掌握时间12分钟,上级医师补充,约3分钟,体格检查,约25分钟,问诊,1.一般项目； 2.主诉：13个主要症状体征及时间； 3.现病史：起病；到就诊时间；主要症状特点； 病因与诱因；发展演变；伴随症状； 诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）
2、。 4.既往史； 5.个人史； 6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。,查体,1.视诊：桶状胸（胸廓前后径与胸骨下角增大），两侧呼吸运动减弱； 2.触诊：两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱； 3.叩诊：两肺过清音、肺下界下移、肺下界移动度减弱、心浊音界缩小、肝浊音界下移； 4.听诊：呼吸音普遍减弱、呼气延长，并发感染时肺底有干湿罗音，心音遥远。,讨论(80分钟),1.病历临床特点（8分钟）; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.,病历临床特点,1.患者78岁，男性； 2.吸烟史25包年； 3.临床表现：症
3、状为间断咳、痰、喘8年，加重半月；体征主要为桶状胸、双肺叩过清音、呼吸音低、可闻及散在哮鸣音及少量湿罗音，双下肢轻度水肿； 4.既往确诊的其他疾病：高血压病、冠状动脉性心脏病、脑供血不足。,讨论(80分钟),1.病历临床特点; 2.重要辅助检查及意义（15分钟）; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.,辅助检查(5分钟)实验室检查,1.血Rt: 09-3-17：WBC:4.77109/L NEUT%:55.6% EOS：0.69109/L EOS%：14.4% ； 09-3-22： WBC:6.21109/L NEUT%:
4、71.4% ESO:0.04109/L EOS%:0.6%； 2. CRP：29.00mg/L； 3.ESR：26mm/H； 4.生化全项：GLU：9.31mmol/L TG：1.95mmol/L K：3.4mmol/L，余项正常范围，肝肾功能正常，复查空腹血糖：4.5mmol/L； 5.凝血指标：PT：12.6S，PT% ：89.06% ，INR：1.02，APTT：31.2S； 6.D-Dimer: 0.4mg/L； 7.血气分析：PH：7.399，PCO2：36.7mmHg，PO2：96.5mmHg，HCO3：22.2mmol/L，SO2：97.4%； 8.痰涂片：可见G+/G-球菌，未
5、见抗酸杆菌。,辅助检查心脏彩超,1.主动脉瓣少量返流； 2.三尖瓣少量返流； 3.左室舒张功能减低； 4.EF：67%。,胸片正侧位,肺HRCT,心电图,肺功能检查,吸入扩张剂后：FEV1%:36.9% ,FEV1%FVC35.31.残气量增高，残气/肺总量62.71%。弥散量降低。 结论：1.阻塞行通气功能障碍2.弥散功能降低3.气道可逆试验阴性，符合COPD 重度,鼻窦CT正常,痰切片：未见肿瘤细胞,头颅CT,多发腔隙灶。,讨论(80分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据（10分钟）; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8
6、.预防措施.,诊断依据,1.咳嗽、咳痰、喘息症状； 2.吸烟史； 3.体征； 4.肺功能： 吸入支气管扩张剂后1秒率70%，1秒量80%（不完全可逆）；分级诊断； 5.其他辅助检查可排除其他疾病。,ATS COPD的诊断,1.初步考虑:symptoms of cough; sputum production; or dyspnoea; or history of exposure to risk factors for the disease. 2.确诊:肺功能:给支气管扩张剂后 FEV1/FVC0.7,Spirometric classification of COPD,Severity P
7、ostbronchodilatorFEV1/FVC FEV1 % pred Mild COPD 0.7 80 Moderate COPD 0.7 5080 Severe COPD 0.7 3050 Very severe COPD 0.7 30,功能性呼吸困难分级,0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难; 1级:快走或上缓坡时气短; 2级:因呼吸困难比同龄人步行慢,或以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸; 3级:在平地上步行100m或数分钟后需停下来呼吸; 4.级:明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时气短.,BODE分级系统,B:BMI; O:obstructionFEV1反映； D:dyspn
8、ea分级； E:exercise6分钟步行试验。,AECOPD(Exacerbation)概念,是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,并发症诊断,1.慢性肺源性心脏病； 2.慢性呼吸衰竭； 3.自发性气胸。,讨论(80分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断（15分钟）; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.,鉴别诊断,1.支气管哮喘； 2.心源性哮喘； 3.支气管扩张； 4.肺
9、结核； 5.肺癌； 6.鼻窦炎与上气道咳嗽综合征； 7.弥漫性泛细支气管炎:多为男性不吸烟者,几乎均有慢性鼻窦炎,胸片或HRCT上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征; 8.其他肺气肿：代偿性、老年性、先天性等，无肺功能气流受限。,讨论(80分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案（15分钟）; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.,Indications for hospitalisation of patients with a COPD exacerbation,高危合并症的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、
10、糖尿病、肾或肝衰竭； 门诊处理效果不好； 呼吸困难明显加剧； 因症状影响饮食与睡眠； 恶化性低氧血症； 恶化性高碳酸血症； 精神状态改变； 病人无力照顾自己； 诊断不确切； 不适合在家处理。,治疗方案AECOPD的措施,1.确定诱因及严重性； 2.决定门诊或住院治疗； 3.支气管舒张药； 4.吸氧与机械通气； 5.抗生素； 6.糖皮质激素； 7.并发症处理。,讨论(80分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性（3分钟）; 7.预后评估与随访; 8.预防措施.,医嘱格式及合理性,长期医嘱内容顺序： 1、 护理常规：如：
11、“内科护理常规”等； 2、护理级别； 3、体位：如“半卧位”； 4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等； 5、特殊护理：如血压监测等； 6、特殊治疗如吸氧等； 7、 治疗。,急性加重期的治疗,1.院外可激素联合2激动剂雾化吸入; 2.住院抗生素应用; 3.住院支气管舒张剂: 2激动剂与抗胆碱药、茶碱可联合用，但最好2激动剂不与茶碱联合。 4.住院激素:口服泼尼松3040mg/d,连续710天(过去1014天)后逐渐减量停药;或甲强龙40mg,gd,35天后改口服.,急性加重期住院抗生素应用,1.和级急性加重:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，可选择青霉素、内酰胺/酶抑制剂、大环内酯
12、类、1/2代头孢、左氧氟沙星、多西环素等，一般口服； 2.及级急性加重: (1)无铜绿假单孢菌感染危险因素:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可选择内酰胺/酶抑制剂、 2/3代头孢（抗球菌）、呼吸氟喹诺酮。 （2)有铜绿假单孢菌感染危险因素:以上菌及铜绿假单孢菌,可选择3代头孢(他啶),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等,可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类(环丙,大计量左氧氟沙星),Criteria for hospital discharge,症状恢复基础状态，包括吃、睡等； 血流动力学稳定; 氧合恢复到基础状态; 吸入-激动剂次数少;
13、有能力恢复步行; 有能力吃与睡，无呼吸困难引起的频繁觉醒; 停注射治疗1224 h; 病人会正确用药; 随访与家庭医疗已经安排好 (如访视护士, 氧输送, 膳食供应等.).,治疗方案稳定期措施,1.戒烟或脱离污染环境； 2.支气管舒张药： 2激动剂、抗胆碱药、茶碱类； 3.祛痰药； 4.长期家庭氧疗： PaO255mmHg或SaO288%,有或无高碳酸血症;PaO25560mmHg或SaO255%); 5.pulmonary rehabilitation 肺康复：指健康的生活方式,坚持治疗与鼓励体力活动.要个体化与社会行为结合;适合于有呼吸困难或其他呼吸道症状、运动耐力降低、因疾病限制活动与健
14、康状况损害的COPD病人. 6. nutrition 7.手术:肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术(LVRS),稳定期推荐分级治疗方案,稳定期的药物治疗支气管扩张剂,1.2激动剂:沙丁胺醇,特布他林100200ug,24h不超过8001200ug;福莫特罗4.59ugbid;(无沙美特罗) 2.抗胆碱药:异丙托溴胺4080ug(20ug/喷)34次/日,噻托溴胺18ug gd长期吸入可增加深吸气量(IC),降低呼气末肺容积(EELV)进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率.,慢性COPD医疗干预图.,讨论(80分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据
15、; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访（3分钟）; 8.预防措施.,预后及随访,1.BODE指数评价； 2.定期复诊； 3.规律用药等治疗。,讨论(80分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施（4分钟）.,预防措施,1.戒烟； 2.控制职业与环境污染； 3.积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染； 4.疫苗注射； 5.加强锻炼，提高免疫力； 6.COPD高危人群肺功能监测，早发现。,COPD领域近年代表性进展简介,5分钟,6分钟步行试验,BODE指数,呼吸困难评分,GOLD2006,UPLIFT4年研究,TORCH Study (Toward a Revolution in COPD Health),Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am J of Respir Crit Care Med 2008 ;178(4): 332-338.,TORCH Study,1.目的：吸入舒利迭
