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1、,C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 王 质 刚,一、连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的差异 在IHD的基础上发展了CRRT；CRRT显示出比IHD明显的优越性，CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS。 1. CRRT血液 动力学稳定 IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD， 甚至加重病情，但可以进行CRRT。 在CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体 温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 低体温可减少细胞因子的
2、产生，减弱全身炎症反应，有益于防止 发生MODS. 行CVVH比CAVH更有利于保护心功能。,2. CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 68小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流传质清除溶质，对中分子量物质清 除高于弥散效果。 用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达4060%，而低通量膜IHD 几乎不能
3、 清除2-MG。,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复， 而CRRT治疗很少引起低血压。 Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降 25，CRRT仅下 降 7 ；尿量前者下降50,后者 10；FNa 前者下降46，后者 12。 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾 脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。 Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠急性肾衰模型进行透析, 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增
4、加。,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激 单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。,5. CRRT 清除炎症介质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现 HF 可以从SIRS患者中排除
5、 IL-1、 IL-8、C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。, SIRS和败血症中，内毒素导致的MODS是一个非常 重要的病理生理因素，日本学者提出的在纤维素膜内 固定多粘菌素B
6、 吸附内毒素，临床广泛应用于清除患 者血液中内毒素，取得明显效果。 内毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高动力循环状 态改善，氧利用度（VO2）增加，血浆乳酸水平下降, 说明组织氧代谢改善。,炎症介质 分子量(KD) 清除方式 筛选系数 LPS 10-1000 吸附 0 TNF- 17 X 3 吸附/滤过 0.01-0.09 STNFR I 55-60 ? 0 STNFR II 75-80 ? 0 IL-1 17 吸附/滤过 3.3-0.07 IL-6 22-29 吸附/滤过 N.D IL-8 8-9 吸附/滤过 0.2-0.06 IL-10 18 ? ? IL-1Ra 14 滤过 0.3-0.
7、04 C3a 2.5 吸附/滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/滤过 0.02-0.007 TCC 1 无影响 0 D-因子 23 吸附 0 PAF 0.55 吸附 0-0.3,高通透性膜对炎症介质的清除,6. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制
8、组织细胞摄取氧的 体液介质。,7. CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。 ARF患者DPI至少 1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行 CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。 据报告，尽管DPI 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。 研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收 CRRT治疗时，其比例为111.216.3% (P0.05)，证明 MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。,8. CRRT 保
9、持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。,9. CRRT 设备简单 从硬件上看，IHD通常需要设备和水处理系统， 在床旁难以施行； 而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵（CVVH） 或 不用泵（CAVH），可以在床旁进行，特别 适于危重MODS患者。,二、 连续性肾脏替代技术 CRRT方法的进展 Kramer（1977年）等提出CAVH（HF）（图1）是重要的进展，
10、治疗严重ARF而不用特殊设备。但是尽管 有很好的 容量超滤控制，但是尿素排除不超过 15L/24hr，由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。,CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d),注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口； R：补液口；P：血泵 图1. Continuous Hemofiltration,所有溶质的清除率相当于超滤率 （用高通量膜）,Qf,P,A,V,V,R,1. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,1984年Geronemus等推荐CAVHD（HD）（图2），
11、尿素清除率达到2426L/hr。 CAVHD-CVVHD Qb=50-200ml/min Qf=2-4ml/min Qd=10-20ml/min,仅对小分子有效（用低通量膜）,图2. Continuous Hemodialysis,Di,Do,P,A,V,V,2. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析,Ronco 等（1986年）使用高渗透性滤器作 HDF，故也称CAVHDF（图3），使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。 CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min,有效的排除小和中
12、分子物质 （用高通量膜),图3. Continuous Hemodiafiltration,Di,Do+Uf,P,A,V,V,R,3.连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过,从A-V到用泵循环 用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。 CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标 准的治疗方式。 近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现， 使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH 或 CVVHDF （图1、3）。 用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前 稀释法时，置换量可增加到485
13、6L/d，肝素应用量 明显减少。,4. 连续高流量透析 控制ARF的分解代谢通常需要尿素清除率2030 L/d，在弥散的基础上加上对流传质作用， 能达 到满意的SMW清除率，也提高MMW的清除。 因为ICU患者、败血症、MODS和高分解代谢时血 浆中分子物质（包括化学介质、血管活性物质、细 胞因子、TNF、PAF等）水平增高，发展了高流量 透析。,用高分子合成膜（由于高筛选系数）来增加对流传质 成分，所谓连续高流量透析（CAVHFD）（图4）。 CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min,使弥散和对流结合，达到高效 （用
14、高通量膜）,图4. Continuous High Flux Dialysis,Do,P,A,V,V,Di,连续高流量透析,CAVHFD连续血液透析循环透析液容量控制系 统(用高流量透析器,以预定的流速传送温透析液)，治 疗120240min，透析液达到10L时，即达到透析液 和血浆尿素和肌酐平衡。 菊粉的筛选系数是0.6，持续治疗，每4小时换一次透 析液袋，期望尿素清除率60 L/d,菊粉清除率36 L/d， 总体水清除KT（24hr）/V=1。 如果连续进行CAVHFD，每周KT/V指数为710， 一次治疗比其它方式能达到较高的效率，对菊粉筛 选系数 也很容易达到1.0。,连续高流量透析,5. 高容量血液滤过 近来研究发现，在持续HF时增加容量超滤是有益的， 动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善。 随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中6L/hr比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。 根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率1-2L/hr， 如果持续进行V-V血液滤过，每天 50L，则称为 高容量血液滤过（HVHF）。,6. 血浆滤过吸附（CPFA） Ronco等提出CPFA（图5），使用血浆分离器持续血浆滤过，继而滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，净化的血浆再经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细
