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1、新生儿复苏指南最新进展及操作要点,扬州市妇幼保健院新生儿 陈晖,考核操作要求与方法,要求：学员在场景的范围内、在无指导的情况下按指南、 流程图 ABCD步骤协作完成复苏技能操作，为达到对每一个分娩有一个技能熟练的围产人员在场的目标打下坚实的基础。 评分：工作表1 操作考核表（医生/麻醉师） 工作表2 操作考核表（助产士） 方法：教员对不同学员分别出题约 4 种场景,考核操作要求与方法,1. 早产儿，胎龄30w 2. 足月儿，约3000g，羊水胎粪污染度 3. 足月儿，前置胎盘，血性羊水 4. 严重宫内窘迫，胎心80次/min 主要考核复苏理念、流程、操作和协作。 教员仅提供学员问的信息，如学员
2、问 “ 新生儿呼吸好吗？”,教员回答“呼吸不规则”或问“心率次数？”,回答 “6秒钟5次”。不提醒、不纠正、不说“你错了”。考核完毕后可作简单点评。,需作有无活力评估（呼吸？肌张力？心率？）,正压通气同时监测SpO2,有条件尤在早产儿需正确使用T-组合复苏器,（矫正通气）,教员评分,43分为及格,先做气管插管,需作有无活力评估,正压通气同时监测SpO2,（,）,，召唤医生先做气管插管,（,要重视的重要理念 一、评估指导复苏,第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 有呼吸或哭声？
3、 肌张力好？ TcSO2 肌张力好？ 心率100次/min 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定是否正压通气 吸引胎粪 心率TcSO2贯彻始终,考核贯彻指南、流程图中的重要理念 二、复苏流程使用ABCD原则; 三、正压通气是缓解心动过缓和呼吸暂停的最早、 最有效的措施，正压通气最好的疗效指标是心 率快速上升； 四、正压通气开始需 SpO2 监测，此后用心率及 SpO2评估, 并要做好矫正通气；,考核贯彻指南、流程图中的重要理念,五、 胸外按压前须充分有效的正压通气，胸外按 压前先进行气管插管； 六、合理用氧：指南明确提出开始复苏用空气 或 混合氧（ 早产儿 用 30%氧 ）, 用脉搏氧饱
4、和 度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度， 使氧饱和度达到要求的目标值。如无此等设备 这么办？,“指南” 强调规范、正确操作,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一直线 仰卧，颈部轻度仰伸位,开放气道,基本操作存在问题,正压通气 时吸呼比例应为 1：1.5， 边操作边大声记数，统一在“1-2-3 ”；而不是“呼吸-23”（1:1）或 “吸-2-3”; 不要用力太大, 新生儿潮气量5-8ml/kg, 高的肺容量和气道压 可引起肺损伤和气胸; 正压人工呼吸后如心率不增快 及胸廓 无起伏应先矫正通气体位等五个方面易遗漏, 大多在提醒后才能作到。,两个氧浓度和两个阀,无空氧混合
5、器，早产儿初始氧浓度40%,检查安全阀的正确操作,正压通气时检查安全阀是否完好的操作方法：左手密封面罩右手挤压皮囊，需见到安全阀抬起听到“擦”的出气声,吸气峰压（PIP）足月儿 20cmH2O，早产儿 25cmH2O 如不能监护压力，则最小的吸气峰压 应当以达到使胸壁运 动和心率增加为标准。 如果没有获得心率或胸壁运动改善 要提高压力。,正压通气的矫正步骤,MRSOPA grid A mnemonic grid was developed to help aid in remembering the six steps for improving efficacy of PPV. This a
6、cronym represents: M Adjust Mask to assure good s eal on the face R Reposition airway by adjusting head to “sniffing“ position S Suction mouth and nose of secretions, if present O Open mouth slightly and move jaw forward P Increase Pressure to achieve chest rise A Consider Airway alternative ( endot
7、racheal intubation or laryngeal mask airway) Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.,存在问题,胸外按压不应在 两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下 1/3； 拇指手掌法两拇指 不应面压而应点压； 两手指法 右手两手指 放置 应与 胸骨体平行 而不是垂直， 左手掌应置于新生儿背部；正压通气与胸外按压配合时胸外按压者应大声计数：“123吸”（2秒钟完成）。 不少操作“123吸”, 实际上应是正压通气吸在先，“呼” 同时应胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行,胸外按压与正压呼吸配合默契,胸
8、外按压要与呼吸很好的两人配合（体现团队合作）。 按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，正压通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次正压通气后第1次按压时呼气。,胸外按压与正压呼吸配合默契,一个儿童的 研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由 非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯 按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐 胸外按压 和正压通气 的比率是 3:1，是因为通气的损害几乎总是首要 的原因，但如果呼吸停止是由 心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413.,维持胸外按压产生的舒张压,当前NRP
9、指南中推荐,在新生儿 CPR 过程中，每三次 胸外按压的 间隙 给予一次正压通气 （即大约 1分钟内 90次 胸外按压和 30次 通气）不能很好的维持舒张压。 有必要制定 新的策略来减少 “手离开的时间”以维持复苏时新生儿 最低限度的舒张压。 根据成人研究结果提示， 舒张期血压的临界值大约为 15 到 20 mmHg。频繁反复的胸外按压的暂停会降低 胸外按压产生的舒张压。NeoReviews,2010,11:e123-129.,酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张压 NeoReviews,2010,11:e123-129,CPR中胸外按压及肾上腺素的作用,Wyckoff MH
10、. NeoReviews, 2010,11:e123-e129.,新6版指南及NRPSC指出,呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率60次/min。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. NRPSC 增加了从每30秒到至少每4560秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉NeoReviews,2010,11:e673-680.,气管插管解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管暴露声门方法,会厌软骨谷 小指的两个用法,Thank you !,
