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1、1支气管灌洗术加敏感抗生素对老年人重症肺部感染的疗效观察作者：罗黎明，黄飚，陈志和，刘强【摘要】 目的 了解支气管灌洗术加敏感抗生素对老年人重症肺部感染的疗效。方法 将收治入院的老年人重症肺部感染患者 85 例随机分为对照组（37 例）和治疗组（48 例）两组。对照组予以全身应用抗生素及对症、支持治疗，治疗组在对照组基础上加用经纤维支气管镜行支气管灌洗术。疗程均为 2 周。结果 治疗组有效率 100，平均住院时间为（15.56.3）d，痰培养阳性率为72.9%；对照组有效率 67.5，平均住院时间为（26.47.8）d，痰培养阳性率为 35.1%。两组比较，差异均有统计学意义(P0.05） 。
2、1.2 方法2对照组予以全身应用抗生素及对症、支持治疗。治疗组在对照组的基础上行纤支镜检查及治疗，治疗前由患者及家属签署知情同意书，按常规纤支镜检查术前准备，多功能监护仪行心电、血压、血氧饱和度监护，做好一切抢救准备。非机械通气患者予鼻导管高浓度吸氧，机械通气患者给予吸纯氧。可搬动的患者在纤支镜检查室进行治疗，气管切开机械通气的患者行床旁操作治疗。采用日本OLYMPUS BFP40 型纤支镜经鼻腔或经气管导管进镜，明确病变部位，先吸净病变部位的痰液，留痰液送细菌培养及药敏试验，再于病变部位支气管以 1%利多卡因 2mL 注入，以减轻药物对支气管、肺组织的刺激，然后将纤支镜末端楔入病变所在支气管
3、开口进行灌洗， 分次缓慢注入 37左右无菌生理盐水 100300mL作为灌洗液，每次 1020mL 灌洗病变处，必要时可加用 0.5%阿米卡星或敏感抗生素 30 mL 灌洗 ，疑有厌氧菌感染者可加用 0. 5%甲硝唑 2040mL，用5080mmHg 负压吸引至灌留瓶中，反复 35 次，灌洗时间一般为 30min，最多不超过 1h。灌洗完毕后据痰菌培养及药敏实验通过操作孔注入生理盐水 10mL 加盐酸氨溴索 5mg 及敏感抗生素，感染细菌不明者则注入生理盐水 10mL 加盐酸氨溴索 5mg 及阿米卡星 0. 2g。术毕退出纤支镜，取患侧卧位 1530min，以后再据临床药敏情况选用抗生素全身及
4、局部应用，每周 23 次。若术中患者氧饱和度(SaO2) 140 次/min，患者不能忍受，则退出纤支镜暂停操作，并加大吸氧浓度，机械通气给予吸纯氧，待 SaO290%，心率回落及患者平静后重新操作。两组疗程均为 2 周。1.3 疗效判断标准痊愈：症状缓解，体征消失，血常规白细胞总数或中性粒细胞数恢复正常，胸正位片炎性病灶吸收。显效：症状体征明显减轻，血常规白细胞总数或中性粒细胞数恢复至接近正常，胸正位片炎性病灶大部分吸收。有效：症状体征减轻，血常规白细胞总数或中性粒细胞数减少，胸正位片炎性部分病灶吸收。无效：症状体征无减轻，或加重，血常规白细胞总数或中性粒细胞数高于正常或低于正常，胸正位片炎
5、性无吸收或扩大，或伴有肺不张。治愈、显效、有效均判作有效，计算总有效率。1.4 统计学处理 采用卡方检验、秩和检验及 t 检验。2 结果2.1 疗效治疗组患者首次灌洗及注药后，当天自觉症状好转；31 例体温 4d 内降至正常；37 例脓性分泌物 1 周内消失，最短 3d。疗程结束后，治疗组总有效率为100.0%（48/48） ，对照组总有效率 67.5%(25/37)，两组比较，差异有统计学意义(P0.01)，详见表 1。3表 1 两组的疗效比较 （略）两组比较：Hc=17.83，0.01。2.2 住院时间 治疗组住院时间最短 10 d，最长 35d，平均住院时间（15.56.3）d。对照组住
6、院时间最短 14d，最长 50d，平均住院时间（26.47.8d） 。两组平均住院时间比较，差异有统计学意义(P0.01)。2.3 痰培养结果 治疗组 48 例均经纤支镜痰培养，分离致病菌及药敏试验指导临床用药 35 例（阳性率 72.9%） ，其中铜绿假单胞杆菌 8 例，金黄色葡萄球菌 5 例，大肠杆菌5 例，肺炎克雷伯杆菌 4 例，肺炎球菌 3 例，流感嗜血杆菌 2 例，溶血不动杆菌2 例，表皮葡萄球菌 1 例，真菌 1 例，混合菌感 4 例。对照组按标准取痰细菌培养 37 例，分离致病菌及药敏试验指导临床用药 13 例（阳性率 35.1%） ，其中铜绿假单胞杆菌 4 例，大肠杆菌 3 例
7、，金黄色葡萄球菌 2 例，肺炎球菌 2 例，溶血不动杆菌 1 例，流感嗜血杆菌 1 例。两组痰培养阳性率比较，差异有统计学意义(P0.01)。2.4 并发症 治疗组 48 例均能按要求完成全部操作过程，未出现大咯血、窒息、气胸、严重心率失常、肺内感染扩散等严重并发症。3 讨论老年人吞噬细胞、NK 细胞、T 细胞、B 细胞的活力均随年龄增长而下降，致使免疫防御、免疫自稳及免疫监视功能失调，对外界侵袭抵抗力降低；兼之老年人心输出量相对减少，各器官供血减少，血流缓慢，微循环易受障碍，其一旦患病，很难彻底治愈，疗程及恢复期均比中青年人明显延长。近年来之大量抗菌药物、免疫抑制剂、激素的应用，使老年易感者
8、明显增多，各种创伤性检查和治疗技术也增加了感染机会，宿主构成的变化使条件致病菌感染和难治性感染大量增加，医院获得性肺炎的发生率和病死率都很高，由于机械通气患者明显增多，呼吸机相关肺炎也逐渐增多，这均导致了老年人肺部感染的上升1 。老年人重症肺部感染多为一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合所致的感染，已成为当今医学界相当棘手的问题。严重的肺部感染、慢性支气管炎急性发作并呼吸衰竭时，由于肺血屏障、纤维组织包裹、肺液的理化性质等因素，以及长期慢性感染可导致肉芽组织形成，病变恢复时形成瘢痕收缩，支气管被阻塞，炎性分泌物引流不畅，全身用药局部难以达到有效的药物浓度；老年慢支患者由于长期吸氧，呼吸道
9、干燥致分泌物粘稠，易形成痰栓，加之支气管炎症致气道狭窄，使常规的临床治疗难以奏效。本文结果显示治疗组总有效率为 100%，明显高于对4照组的 67.5%，两组比较差异有统计学意义(P0.01)；治疗组平均住院时间（15.56.3）d，明显低于对照组的（26.47.8）d，两组比较差异有统计学意义(P0.01)，提示纤支镜肺泡灌洗治疗可提高老年人重症肺部感染的治愈率，并可缩短老年患者住院时间，减轻其经济负担，与茅尧生等23 报道相似。经纤支镜支气管肺泡灌洗是相对无创伤性的治疗肺部疾病的一种方法，可直视病灶部位，了解管腔阻塞情况，清除肺泡腔和支气管内分泌物，保持气道通畅，提高病变部位氧浓度，促进炎
10、症吸收、消散。同时生理盐水支气管肺泡冲洗对局部黏膜的刺激，增强患者的咳嗽反射，有利于痰液的引流和排出。本文结果显示治疗组痰培养阳性率明显高于对照组，两者相比较差异有统计学意义。提示纤支镜下吸取肺深部分泌物做细菌培养及药敏试验污染少，阳性率高，结果可靠准确，依据病原菌检查，可采用针对性用药，及时控制感染，避免用药混乱和滥用，减少了耐药菌的产生，与 Verber 等4报道相似。本文痰培养结果显示老年人重症肺部感染的主要致病菌为铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肺炎球菌，与运小鹏等5报道相仿。我们根据细菌流行趋势及患者的细菌培养和药敏试验选择阿米卡星加盐酸氨溴索作肺泡灌洗的基
11、本用药，并根据药敏结果使用敏感抗生素，对可能厌氧菌感染者，加用甲硝唑，收到了良好的效果。盐酸氨溴索能分解糖蛋白的多糖纤维，使其断裂，致痰液黏稠度降低；调节浆液和黏液的分泌，从而降低黏液黏稠度，改变纤毛上皮黏液层的运输能力6 ，使痰液易于排出，增加肺的廓清性。盐酸氨溴索与抗生素合用，增加抗感染药物在肺组织的浓度7 ，盐酸氨溴索还可刺激 II型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质，增加表面活性物质生成，降低肺泡表面张力，有利于肺复张。经气管内给药是近年应用较多的一种经纤支镜治疗肺部感染的手段, 优点是有利于支气管腔内分泌物或痰栓的引流和排出, 以清除细菌和毒素,有助于支气管黏膜的修复8 。治疗组患者采取纤
12、维支气管镜吸引支气管分泌物进行细菌培养和药物敏感试验, 获得敏感的抗生素, 清除肺及支气管分泌物采取有效抗细菌治疗，取得满意的效果，与戴华等9的报道结果相似。在第一时间迅速杀灭细菌,防止耐药菌株产生及大量长期使用抗生素后二重感染的发生,不失为机械通气后获得性肺炎最有效的治疗措施之一,值得临床推广应用。我们建议,机械通气后获得性肺炎一旦确诊,纤维支气管镜的介入可作为必须的治疗手段。【参考文献】1 American Thoracic Society; InfectiousD iseases Society of America. Guidelines for the management of a
13、dults w ith ho sp italacquired, ventilato rassociated, and healthcareassociated pneumoniaJ. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171 (4):388416.2 茅尧生,周蕾,应利君,等. 支气管肺泡灌洗结合病灶局部给药治疗高龄呼吸机相关肺炎的疗效观察J. 中国内镜杂志, 2006, 12 (8) : 809810.53 于湘春,吴华星. 支气管肺泡灌洗加注抗生素治疗肺脓肿 30 例分析J. 中国内镜杂志, 2004,10(2): 641642.4Verber B, Souweine B, Gachot A , et al. Comparsion of direct exam inatin of three types of bronchoscopy specimens used to diagnose nosocomial pneumoniaJ. J Crit Care Med, 2001, 28 (4) : 962.5 运小鹏. 肺部感染痰细菌分离及耐药性的监测J. 中华
