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1、人狂犬病暴露后处置,周波青 二一一年八月五日,概 述,第1部分,内 容,狂犬病 接触方式和暴露程度 暴露后处置原则,概述狂犬病可防不可治,我国是狂犬病高发国家之一，且动物咬伤就诊人数逐年增多 夏季最多 动物免疫接种率仅为3475 人既往接种过狂犬病疫苗1204(暴露前免疫或再次咬伤接种) 咬伤部位上肢6725，下肢243,头颈8.45%,伤口数目以一处居多877 I级暴露21，级暴露512，级暴露467。,哪些动物致伤需要处理?,可疑动物 温血动物 野生动物、啮齿动物 其他动物 如鸟、鸡等不推荐,接触方式和暴露程度,I级 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔 级 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的
2、轻微抓伤、擦伤。（不能确定擦酒精，如果有疼痛皮肤即有破损） 级 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染,高危病人的界定,三级暴露中伤口比较严重的，头面部或深达肌肉层，并且靠近中枢部位，以及两处以上的伤口 动物有高度怀疑可能是狂犬病的，野犬、疯狗 免疫功能低下的老人和小孩 高危人群要高度重视、认真对待,暴露后处置原则,I级暴露者，无需进行处置 级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。 级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,伤
3、口处理,第2部分,内 容,伤口处理时间 伤口处理目的 伤口处理步骤方法 消毒处理 冲洗和消毒后伤口处理 特殊部位伤口处理,伤口处理时间,潜伏期中位数37天（最短4天，最长7年）。77.5%在90天以内。 当天处理发病率0.54%，3天以上7.58% 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理（至少流动水冲洗） 局部伤口处理越早越好,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒 部对深伤口要用双氧水清洗，防止厌氧菌感染及发生破伤风 患者拒绝必须签字 规范的处理可大大降
4、低伤口内病毒残留量,伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录： 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管，肌腱等受伤情况，必要时可以对伤口照相,为将来可能的纠纷提供证据 如果有活动性出血首先要立即止血处理。,伤口处理具体步骤方法（二）,伤口冲洗 用20%的肥皂水和一定压力的流动清水（自来水）交替彻底清洗、冲洗伤口交替至少15分钟 。 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底。处理过程中尽量不要用力挤压伤口。（局部麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时减少痛苦） 然后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。,消
5、毒处理,彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除,伤口处理具体步骤方法（三）,消毒伤口 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口，碘伏 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 小伤口先冲洗后麻醉，大伤口先麻醉后冲洗,冲洗和消毒后伤口处理（一）,伤口不缝合 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 。 没有活动性出血不必加压包扎。 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。,冲洗和消毒后伤口处理（二）,何种情况下需要缝合? 伤口较大，不易自行愈合的 有活动性出血不易
6、止血的 伤口在面部以后有可能影响面容的 关节活动部位有可能影响功能的 其它（患者自己有特殊要求的）,冲洗和消毒后伤口处理（三）,缝合以后注意事项 前三天每日换药,观察伤口情况 可以预防性使用抗生素 如果有感染或有分泌物较多者应拆除缝合,开放引流,冲洗和消毒后伤口处理（四）,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除 咬伤后34天内伤口未愈合应按新伤者的方法处理伤口和注射狂免及接种疫苗， 7天内已经愈合伤口不再进行伤口处理，但需要在伤口周围注射狂免 7天及以上伤口不注射狂免，只接种接种疫苗,特殊部位的伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处
7、理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,预防免疫治疗,第3部分,内 容,免疫治疗 被动免疫制剂 主动免疫剂 暴露后处置原则,预防免疫治疗,被动免疫-狂犬免疫球蛋白、血清 主动免疫-狂犬疫苗 注意事项: 注意休息，禁止剧烈运动，避免疲劳；禁止食用葱蒜饮用酒、浓茶等刺激性强的食物或饮料；避免激素及免疫抑制剂的同时使用（具体执行按说明书要求）,被动免疫制剂（一）,
8、适用人群-高危人群 级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 破损皮肤被舔 粘膜被动物体液污染 不需要使用的人群（按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂）,被动免疫制剂（二）,被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期为14天左右 马源抗狂犬病血清，半衰期为21天左右 （有过敏风险,必须做皮试）,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 开始疫苗接种后7天内注射仍有效 尽量避
9、免在接种疫苗前一天以上注射（24小时内不分先后） 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，量不够用生理盐水稀释2-3倍 避免多次重复针刺进伤口,被动免疫制剂的注射注意事项（三）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度，不留死腔 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时
10、，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动制剂可与麻醉剂联用,主动免疫-狂犬疫苗（五针法和4针法),五针法：0、3、7、14、28天 四针法：0（2支）、7、21天 (2-1-1法) 注意：0次注射为两侧三角肌 2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
11、,不良反应,接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。 冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。,特殊情况,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬
12、病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,再次暴露后处置,伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。 疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量； 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗； 在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗； 超过3年者应当全程接种疫苗。,目前狂犬病防控中的几个问题？,介绍2-1-1接种法 动物咬伤处置后继发症状？ 免疫失败
13、的几种可能性 抗体检测方法？,“2-1-1”方案与“五针法”的程序比较,五针法,“2-1-1” 方案,动物咬伤处置后继发症状,犬咬伤后恐惧症（心理原因） 伤口并发症 - 继发伤口感染 - 咬伤部位肌肉发生僵硬. - 局部皮肤感觉异常 破伤风,免疫失败的几种可能性,狂犬病毒量大-清除不彻底 伤口规范处理率50% 咬伤部位靠近中枢神经系统 未注射免疫球蛋白或剂量不足、注射方法不规范 被动免疫制剂应用率10% 没有选择正规厂家的疫苗，储藏、运输过程导致疫苗效价降低或失效 病人自身免疫缺陷或使用免疫抑制剂没有产生抗体或抗体量太低,抗体检测方法,目前一般医院对狂犬病没有快速有效的诊断方法 目前常用检测方法的抗体是总抗体(ELISA) 中和抗体检测方法(09规范） 快速荧光灶抑制试验 小鼠脑内中和试验,谢 谢 !,
