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1、急腹症,诊断、鉴别、治疗方式 制作人：李中先 主讲人：李中先 惠民医院,定义,急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。,人体内脏位置分布图,人体内脏位置分布图,（一）腹膜内位器官 此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。主要的器官有：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。,（二）腹膜间位器官 此类器官三面、或多面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、膀胱、子宫等。,（三）腹膜外位器官 此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺
2、等。,解剖-腹部分区: （1）九分法：由两条横线和两条纵线，将腹部分为9个区。 l）根线：上横线，为通过左、右肋弓最低点的连线；下横线，为通过左、右骼结 节的连线。 2）纵线：左纵线，为通过左腹股沟韧带中点的垂线；右纵线，为通过右腹股沟韧 带中点的垂线。,九分法腹部分区 右季肋区 腹上区 左季肋区 右腹外侧区 脐区 左腹外侧区 右腹股勾区 腹下区 左腹股沟区,右季肋区：,肝右叶大部分 胆囊一部分 结肠肝曲 右肾上部,腹上区：,肝右叶小部分及肝左叶大部分 胆囊 胃幽门部及胃体一部分 胆总管、肝动脉、肝门静脉及小网膜 十二指肠大部分 胰头、胰体 两肾一部分及肾上腺 腹主动脉及下腔静脉 腹腔神经节。
3、,左季肋区：,肝左叶小部分 胃贲门、胃底及部分胃体 脾 胰尾 结肠脾屈 左肾上部,右外侧区：,升结肠 部分回肠 右肾下部 右输尿管,脐区：,胃大弯（充盈时） 横结肠 大网膜 十二指肠小部分 空、回肠袢 腹主动脉及下腔动脉,左外侧区：,降结肠 部分空肠 左肾下部 左输尿管,右腹股沟区：,盲肠 阑尾 回肠末端,腹下区：,回肠袢 膀胱（充盈时） 子宫（妊娠期） 乙状结肠一部分,左腹股沟区：,乙状结肠大部分 回肠袢,腹部脏器解剖前面观,腹后壁,腹后壁腹膜,腹网膜,常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等,就诊科
4、室 急诊科 常见发病：胃、肠、肝、 泌尿系结石、妇科疾病 常见症状 腹痛,目录,1 病因 2 临床表现 3 检查 4 诊断 5 鉴别诊断 6 治疗,病因,1.外科急腹症 （1）感染与炎症 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性肠憩室炎等。,（2）空腔器官穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、坏疽性胆囊炎穿孔、腹部外伤致肠破裂等。,（3）腹部出血 创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂、腹或腰部创伤致腹膜后血肿等。,（4）梗阻 胃肠道、胆道、泌尿道梗阻等。,（5）绞窄 胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克等。,（6）血管病变
5、 血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等。,2.内科疾病,（1）急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。,（2）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。,（3）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。,3.妇产科疾病 急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠破裂。,临床表现,1.腹痛的部位
6、最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛,当穿孔后消化液流向下腹，此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹，易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为转移性腹痛，开始在脐周或上腹部，为炎症刺激性内脏痛，当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时，则表现为右下腹痛。腹痛最明显的部位，常是病变最严重的部位，如有腹膜刺激征，则常提示该部位有腹膜炎。,2.腹痛的性质,持续性剧烈钝痛，病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位，咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛，定位准确，提示该部位壁层腹膜炎症刺激急性腹膜炎。持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重，如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。阵发性绞痛，为空腔脏
7、器平滑肌,阵发性痉挛所致，常提示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素，如机械性肠梗性，胆道结石、蛔虫、肿瘤，输尿管结石等。持续性疼痛阵发性加剧，表现梗阻与炎症并存，常见于绞窄性肠梗阻早期，胆道结石合并胆管炎，胆囊结石合并胆囊炎等。,3.腹痛的程度,分轻度（隐痛），中度和重度（剧痛），表示病变的轻、中、重，但也因个人耐受程度有所差异。,检 查,仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤。,1.实验室检查,包括血、尿、大便常规，血生化、电解
8、质，肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度；血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降，应考虑有无合并DIC，提示需进一步检查；尿中,有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。,2.诊断性腹腔穿刺,当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点，穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿，如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），提
9、示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器,破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液，可能是绞窄性肠梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。,对严重腹胀，腹腔穿刺阴性，而又不能排除腹腔病变者，可行腹腔灌洗。如灌洗液红细胞100109/L或白细0.5109/L，或淀粉酶100 Somogyi U，肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物，或查到细菌则为阳性，提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔。,3.影像学检查,包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔
10、，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。,急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道（包括结肠）扩张、积气，是全腹膜炎的特征之一；发现孤立性肠管扩张伴液气面，应考虑闭襻性肠梗阻。,怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。,肝癌CT,BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。CT
11、、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。,诊断,正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法，而且对某些急腹症，如肠套叠的治疗也有着重要的作用。,一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断，但对一些非典型患者，处于急性期、慢性期的病人，可以针对性的选用一些特殊检查（如CT、MRI等）。,鉴别诊断,1.急性肺炎和胸膜炎,下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难；腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常；肺底叩浊，呼吸音减
12、弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。,2.心肌梗死,少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。患者多有心血管危险因素、心电图和心肌酶学检查可确诊。,3.急性胃肠炎,多在进不洁食物后23小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。,4.急性肠系膜淋巴结炎,多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范
13、围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。,5.腹型过敏性紫癜,为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致，常为阵发性绞痛，位置不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。,6.原发性腹膜炎,多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹腔积液，免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发热，随之腹痛、腹腔积液增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。,7.糖尿病,本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史，出现意识障碍，
14、呼出气体有烂苹果味，实验室检查有血糖升高，尿糖、尿酮体阳性。,8.尿毒症,部分病人可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明，可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹腔积液清澈，常规及细菌学检查阴性。,9.尿潴留,由于尿道或膀胱颈病变，如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神经、精神病变，如脊髓痨、脊髓炎，脊髓损伤、神经官能症、脑膜脑炎等，可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛，下腹可扪及肿大之膀胱，叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界，由于膀胱极度扩张牵拉
15、刺激脏层腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可误诊为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊，导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。,10.镰状细胞贫血危象,为染色体遗传病，黑人多见，多反复发作剧烈腹痛，可伴有胸痛及骨关节痛，呼吸加快，心动过速，并常有发热，可高达39，压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。,11.铅中毒,多为阵发性反复发作之右下腹痛，易误诊为急性阑尾炎，但腹部体征轻，病人有慢性铅接触历史。,12.异位妊娠破裂,多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽
16、到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。,13.卵巢黄体破裂,婚育龄期妇女多见，常在月经后1820天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。,14.急性附件炎及盆腔炎,病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。,15.卵巢肿瘤,卵巢肿瘤（常为囊腺瘤）破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。,16.其他情况 某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。,治疗,1.治疗原则,对于病情较轻，周身情况好的病人，首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者，均应在经过必要的术前准备后
