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1、诊断学,绪论,诊断学的基本内容 病史采集、常见症状与体征、体格检查、实验室检查、辅助检查。,诊断学的重要地位,诊断学：是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁课。 诊断（v）：通过疾病的表现认识疾病内在属性的一段程序，正确完整的诊断源于科学的调查研究和反复实践的验证，也就是将问诊、体格检查、实验及辅助检查等结果，根据医学知识和临床经验，再经过分析、综合、推理，对所获得的有关健康状态和疾病本质进行判断，并提出可能的诊断（n）。,临床诊断的种类,1.病因诊断：风湿性心脏瓣膜病。 2.病理解剖诊断：大叶性肺炎。 3.病理生理诊断：呼吸衰竭。,诊断思维 循证医
2、学，遵循科学证据的临床医学。,诊断学的学习方法,勤思考、勤动手、勤动口、精益求精、一丝不苟。反复学习和训练。,基本要求,1.进行系统的问诊，了解患者的主诉与体征的内在联系和临床意义。 2.能独立进行系统的体格检查和动作规范，结果贴近实际。 3.熟悉临床常用检验项目的临床价值及其结果对疾病的诊断意义。 4.了解常用的X线与磁共振检查指征，熟悉其临床意义。 5.熟悉心电图机的操作，初步掌握正常心电图和常见异常心电图的分析及其改变的意义。,6.了解超声检查的指征及临床意义。 7.熟悉胃、肠镜检查、支气管检查的适应证及禁忌症。 8.能对问诊和体检资料进行系统的整理，按规定内容和规范格式书写病历。 9.
3、根据病史、体格检查和有关的辅助检查等资料进行分析，作出初步诊断。,第一篇：常见症状,症状的定义：症状是疾病的表现，是患者主观感受到不舒适，或痛苦异常感觉，或某些客观病态改变。 举例 疼痛、发热、头晕、胸闷、视物模糊 尿黄、消瘦、多尿 广义的症状还包括体征，体征是机体出现的客观改变，大部分经医师检查发现（如肝脾大、心脏杂音），少数可由患者自行感知（如水肿、黄疸）。,症状是医师进行疾病调查的线索和问诊的主要内容，也是诊断及鉴别诊断的依据和反映病情的重要指标。 一个疾病可以有很多症状，一个症状对应很多疾病。 疾病与症状不是一对一的关系，而是多对多的关系。,上呼吸道感染 发热、鼻塞、乏力。 急性胆囊炎
4、 发热、腹痛、巩膜黄染 因此，在临床诊断中，必须结合所有临床资料综合分析，切忌单凭一个或几个症状而作出错误的诊断。,第一节 发热,在临床实践中，一般是通过测量体表温度来观察体温变化。 腋温：正常 36-37 低热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41以上,正常机体产热机制 营养物质代谢所释放的化学能，在体内转化过程中，50%以上直接变成热能，其余不足50%的化学能载荷于ATP上，经过转化与利用，最终大部分也变成热能。 散热机制 热能一部分用以维持体温，多余的热量则由循环血液传送到体表并散发到体外，即散热。,正常人的体温受体温调节中枢的调控，并通过神经和体
5、液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温的相对恒定。 机体产生的热能-产生的热能中发散到体外的部分=维持体温的热能,生理情况下的体温波动：下午较早晨稍高（波动范围一般不超过1）剧烈运动、劳动进餐后轻微升高，妇女在月经前及妊娠期间体温稍高，老年人代谢率低，体温低于青年人，在高温环境下体温也轻微升高。,病理机制,1.致热源： a内源性致热源：又称白细胞致热源。如白介素IL-1,肿瘤坏死因子，和干扰素，分子量小。可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升，导致体温调节中枢对体温进行重新调节。一方面通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），引起产热
6、增多。另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高，引起发热。,b外源性：包括各种微生物病原体及其产物、炎性渗出物、无菌性坏死组织及抗原-抗体复合物等，这类致热源多为大分子物质，不能通过血-脑屏障，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统，产生并释放内源性致热源而引起发热。,2.非致热源性，体温调节机制失控或调节障碍所引起的一种被动性体温升高。 包括先天性汗腺缺乏、广泛性皮肤病、环境高温所引起的散热减少； 癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症引起的产热过多； 颅脑外伤、出血、炎症等使体温调节中枢直接受损。,体温调节
7、中枢,产热装置（骨骼肌） 下丘脑体温调节中枢 体温 散热装置（汗腺） 其他 温度感受装置,发热的临床过程及特点,体温上升期 1.骤升型，2.缓升型 体温升高过程常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒、寒战。 高热期 临床表现明显，皮肤潮红、灼热、头痛、脉搏加快、呼吸深快、食欲减退、腹胀或便秘、严重者可出现不同程度的意识障碍。 体温下降期 1.骤降型，2.缓降型 皮肤潮湿、出汗多。,热型：把按常规方法测量的发热患者的体温数值标记在体温单上，并将各体温数值点连接起来，形成不同形态（形状）的体温曲线，这条体温曲线即称为热型。 许多发热性疾病具有比较典型的热型 1.发热程度； 2.波动范围； 3.持续
8、时间,稽留热,1.发热程度：体温恒定在39-40以上 2.波动范围：24小时内体温波动范围不超过1摄氏度。 3.持续时间：持续数天或数周。,弛张热,1.发热程度：39以上。 2.波动范围：24小时内波动范围超过2，最低体温仍高于正常。 3.持续时间：数天。,间歇热,1.发热程度：有明显高峰。 2.波动范围：体温可降至正常水平。 3.持续时间：发热持续数小时。体温正常时间数小时或数天。反复交替。,波状热,1.发热程度：最高达39或以上。 2.波动范围：体温可降至正常水平。 3.持续时间：发热可数天。,回归热,回归热,1.发热程度：体温在39以上。 2.波动范围：从正常体温骤升至39或以上。 3.
9、持续时间：高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。,不规则热,发热的体温曲线没有一定的规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热等。,注意：1.由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染；2.或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；3.热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。,发热的伴随症状,1.发热伴寒战：常见于肺炎球菌肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。 2.发热伴结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、咽结合膜热
10、、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3.发热伴单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒。,4.发热伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核，局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌。 5.发热伴肝脾大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、及急性血吸虫病等。 6.发热伴皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等，也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。,7.发热伴关节
11、肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。 8.发热伴皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。 9.发热伴昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、斑疹伤寒、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。,问诊要点,1.询问发热有无诱因，有无规律，是持续发热还是间歇发热，体温最高值、最低值及波动范围。 2.起病缓急，病程长短，发病的时间、地点、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗等。 3.询问是否伴有呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统疾病表现及皮疹、出血、肌肉关节疼痛等症状。,4.患病以来精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5.是否接受过诊治、使用的药物名称及剂量，治疗效果如何。 6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点。,
