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1、主动脉夹层 -体内的“不定时炸弹”,心外科 李晓霞, 定义 病因 分型 临床表现 治疗 护理,主动脉,主动脉是人体内最粗的一根动脉，它从心脏发出后，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后则称为腹主动脉。主动脉由紧贴在一起的三层组织构成，分别被称作内膜、中层和外膜。,定义,主动脉夹层 （aortic dissection AD）是由各种病理因素导致主动脉内膜撕裂，在血流的冲击下使主动脉形成“真腔”和“假腔”，血流通过内膜破口进入“假腔”，可以是环形、囊形或梭形。,发病机制,年长者多为中层肌肉的退行性变 年轻者以弹性纤维缺失为主。 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病都能使主动脉易患夹层。,高危人群,高
2、血压 主动脉粥样硬化 遗传性疾病 其他,高血压、主动脉粥样硬化,最常见诱因， 8090 发病时一般已有1015年的高血压病史。,遗传性疾病,遗传性结缔组织病 中层胶原蛋白和纤维组织病变，内膜缺乏支撑 Marfan综合征、埃-当Ehlers Danlos综合征,其他,外伤 炎症（梅毒性动脉炎、系统性红斑狼疮） 妊娠（内分泌改变）,病理分型,分类方法 对主动脉受累的部位及范围进行定义 、型 和型 解剖分类法 根据病程分类,、型,型：升主动脉 累及主动脉弓或以远(最严重） 型：升主动脉 型：降主动脉远端扩展,DeBakey,解剖示意图,型 型 型 DeBakey,、分 型,和型 型 ：不论起源，所有
3、累及升主动脉的夹层 型 ：未累及升主动脉的夹层,stanford,解剖分类,近端和远端 近端夹层包括和型或型 远端夹层包括 型或型,病程分类,急性期 起病24-48h以内 亚急性期 发病数天到46周内 慢性期 起病超过4-6周以上,临床表现,特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 休克与血压异常 心血管系统 神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统,疼 痛,首发症状，90%以上胸痛 剧烈、难以忍受、“撕裂样”、“刀割样”、大汗淋漓、恶心、呕吐 持续不缓解 , 镇痛药物不明显 有迁移的特征 ,提示夹层进展（区别心梗）,休克与血压异常,休克外貌 血压不低或增高（外膜破裂除外）,心血管系统,急性
4、左心衰：主动脉瓣关闭不全（型） 急性心肌梗塞：冠状动脉开口受累（禁溶栓、抗凝） 急性心包填塞：外膜破裂 周围动脉阻塞：颈、肱、桡、股动脉减弱或消失,神经系统,累无名动脉及颈总动脉 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等,呼吸系统,咳嗽、呼吸困难（压迫气管、支气管) 胸腔积血：破入胸腔 （左侧） 大咯血、窒息(破入气管、支气管),消化系统,腹痛、恶心、呕吐(腹主动脉) 吞咽困难（食管、迷走神经） 急性肠坏死、便血（肠系膜动脉）,泌尿系统,肾动脉 腰痛、血尿、肾性高血压、肾衰,辅助检查,ECG: 主动脉夹层本身无特异性心电图改变。 注意观察是否累及心包及冠脉,影像学诊断,主动脉造影术 计算机体层摄影
5、 (CTA) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声,主动脉造影,优点 首要、准确、可靠 缺点 创性检查 ,有潜在危险性,CT、MRI,诊断正确率90%,推选方法。,主动脉夹层的治疗,治疗原则： 迅速终止血肿进展 治疗方法：药物治疗、手术治疗和介入治疗。,主动脉夹层的治疗,内科药物治疗的相对适应症 无并发症的降主动脉夹层 无并发症慢性无明显增长的主动脉夹层 能控制血压与扩展而原发撕裂部位未确定者,药物治疗： 目的：缓解疼痛、降低血压、减轻血流搏动对主动脉壁的冲击、降低心室收缩力和心率 药物治疗侧重：降低收缩压； 降低左室射血速度（dp/dt）主动脉夹层形成及扩展的重
6、要因素,主动脉夹层的治疗,目前主张： 受体 阻滞剂硝普钠静脉联合使用，前者降低 dp/dt，后者降低血压,主动脉夹层的治疗,受体阻滞剂： 无论是否有收缩期高血压或疼痛都应使用。心率控制在6075次/分. 禁忌证：心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭.,主动脉夹层的治疗,主动脉夹层的治疗,AD患者药物治疗病情稳定后： 口服受体 阻滞剂其他降压药物长期使用 外科手术治疗 介入治疗,急性主动脉夹层的处理原则,一经诊断应立即进入监护病房 予解除疼痛、降低血压和减低心肌收缩力的药物治疗 一旦生命体征稳定，则应进行最后的检查，明确类型和范围，确定进一步治疗方案 出现威胁生命的并发症，应立即考虑手术治疗,外科手
7、术治疗： A型AD，B型AD伴主动脉破裂、扩张、动脉瘤形成、重要脏器或肢体缺血及持续性疼痛药物不缓解时要立即行手术治疗 手术死亡率：221 手术治疗的目的 封闭内膜破口，阻止血流进入假腔,主动脉夹层的治疗,介入治疗 适用于B型AD患者。 介入治疗方法： 经皮血管内球囊开窗术 (人为开一个出口，减轻假腔内的压力，缓解血肿对血管分支的压迫。) 经皮血管内支架植入术（主动脉腔内隔 绝术） 介入治疗30天死亡率：10,主动脉夹层的治疗,右图弓处网状物是支架,支架放置前后对比,预 后,本病发展极其凶险。有报告未行内、外科治疗者，其24小时、4天、2周及6个月的死亡率分别为21%、49%、74%、93%。
8、 升主动脉夹层内科治疗存活率： 24H 1周 2周 1月 1年 5年 10年 72% 45% 43% 41% 37% 34% 28% 降主动脉夹层内科治疗存活率： 24H 1周 2周 1月 1年 5年 10年 100% 94% 92% 92% 89% 76% 56% 接受内科治疗的降主动脉夹层的病人，即使存活，仍有大约20%50%的病人在15年内形成主动脉夹层的瘤样病变。,临床护理,专科护理 心理护理 一般护理,专科护理,重症监护 血压检测 药物：硝普钠、倍他洛克 疼痛,1、重症监护,收住监护病房，卧床休息（急性期是主动脉夹层死亡的好发时间，在此期避免患者活动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心
9、肌做功） 吸氧（增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足） 心电监护：心率、心律、血氧饱和度变化 建立保持静脉通道通畅 生命体征：神志、呼吸、血压、尿量 病情变化观察,2、监测血压,血压升高可增加主动脉负担,易引起血管瘤破裂 发病早期加强肢体血压监测，q1/2h,3、硝普钠的应用,一种速效和短时作用的血管扩张剂(动脉和静脉平滑肌) 水溶液放置不稳定，不宜与其他药品合用，光照下加速分解滴注时应避光 新配溶液为淡棕色，每6-8小时更换一次,如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去 大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷、甲床口唇颜色
10、变紫等不良反应,3、硝普钠的应用,持续泵入硝普钠，从12.5-25 g/min），开始泵入(50mlNS+25mg硝普钠，3ml/min) 开始用药时每15分钟监测血压一次（敏感性） 血压维持在90110/5070 mmHg左右(降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平) 出现血压低于8090/5060 mmHg，HR 4050次/min，及时报告医生，适当调整硝普钠的剂量和倍他乐克的剂量，以防低血压状态和房室传导阻滞。,4、解除疼痛,一般使用度冷丁50100mg肌肉注射，或吗啡510mg静注，可达到镇静、安神作用，对于疼痛较重者可以间断46 h重复使用。,二、心理护理,给患者提供
11、情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理 给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理,三、一般护理,饮食指导 出院指导,3、1饮食指导,饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜 鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物 常规使用缓泻剂，如果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。,3、2出院指导,（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合； （2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅； （3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动； （4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；,3、2出院指导,（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量； （6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊； （7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。,谢谢大家,
