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1、肩 关 节 结 核,廊 坊 城 南 骨 科 医 院,肩关节结核是结核杆菌定殖于肩关节处而造成的感染和破坏 。本病多合并肺结核感染。 肩关节结核比较少见，只占全身骨关节结核的1.06%，成人比儿童较多见，以2130岁最多。性别，男略高于女。左侧稍多于右侧 。,概述,发病机制,肩关节以干性病灶比较常见，特点为渗出及肿胀均不明显，而以萎缩为主。 开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端，继之感染进入关节腔。 结核原发病灶原发于骨骺干骺端，细菌和菌素浸润、弥漫，发生骨质溶解坏死，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织，干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨)，于是脓汁进入
2、关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。,发病机制,结核原发病灶原发于关节滑膜，发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏。发病之初，滑膜结核性炎症，充血、增生、肥厚、结核肉芽结节，产生浆液性渗出，关节积液，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏，软骨坏死脱落)，骨质破坏，导致全关节结核。 关节积脓可穿破关节，形成结核窦道或瘘管，进而继发性感染。,临床表现,肩关节周围肌肉丰富，局部血运好，脓肿易被吸收。早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置。从单纯骨结核变成全关节结核时，由于炎性渗出液增加，关节腔内压升高疼痛加重。随后脓液穿破关节囊，关节内压力下降，局部疼痛又减轻
3、。窦道继发化脓性感染时，局部疼痛又加重。至晚期关节纤维强直疼痛消失。,临床表现,单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩，出现方肩畸形。加有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位。全关节结核较多见。脓肿可沿肱二头肌间沟至上臂内侧，也可在腋前、后方或腋窝内，常破溃形成窦道 。,检查方法,1.白细胞计数、红细胞沉降率 血液白细胞计数减少、淋巴细胞比例增高，血沉在疾病活动期时加速。但其他炎症、恶性肿瘤血沉也加快，不是一种特异性检查。 2.结核菌素试验 如为阳性，表明已感染过结核病。 3.豚鼠接种试验 阳性率高，但手续复杂
4、、花费高、需时长(67周)，有条件可采用。 4.结核菌培养 时间长，需36周，脓汁阳性率最高达74.1%，肉芽、干酪物次之，关节液、死骨阳性率最低。阳性率平均68.80%。阳性率与病变部位、病程无关。 5.手术探查和切取活检 手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊。仍有怀疑可由病理确定，阳性率在70%80%之间。,检查方法,1.X线表现 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。出现X线征象时，多数已演变成全关节结核，以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结处，有死骨形成；而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重，肱骨头部分消失，甚至有半脱位。儿童由于肱骨
5、上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育，因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染者则有骨硬化表现。 2.CT检查 有关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏；在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。 3.MRI检查 可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。,诊断依据,1 有结核病史或与结核病患者接触史。 2 可有低烧、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状 。 3 肩关节疼痛、压痛、肿胀、活动度受限，三角 肌显示萎缩 。 4 可出现寒性脓肿，破溃形成窦道。 5 结核活动期血沉增快 。 6 X线可显示骨质破坏。,鉴别诊断,主要应与肩周炎鉴别 肩周炎
6、亦称肩关节周围炎，多发生在50 岁以后，主要临床特征为肩臂疼痛，活动受限，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X 线表现主要是：肩关节骨质疏松，大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化，周围软组织钙化。 早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X 线表现上均无特征性，容易混淆。,治 疗,由于肩部肌肉肥厚，血运丰富，多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过，除单纯滑膜结核外，肩关节功能恢复常不满意，而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此；早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的，手术也适用于滑膜结核。任何已决定手术的病人，术前可酌情用抗结核治疗
7、药物23个月 。,治 疗,1.保守治疗 包括增强体质疗法，药物疗法和关 节制动 。 (1)药物治疗：通常选用异烟肼，乙胺丁醇和链霉素治疗。如果对异烟肼和乙胺丁醇敏感有效，链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程，至少4个疗程。利福平是控制骨关节结核一种有效药物，特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用，以肝的毒性作用常见。采用全身和局部抗结核药物治疗。,治 疗,(2)单纯骨结核：按病变的部位采取不同的手术途径。 肩峰结核：部位表浅、显露较易，可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口，横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及，可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。 肱骨大
8、结节结核：于肩峰下，围绕肱骨大结节做一切口，如有脓肿，根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向，在离三角肌起点1cm处切断三角肌，并连同皮肤向下牵开，显露脓肿，切开脓肿，吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊34周。,治 疗,肱骨头或肩胛盂结核：根据脓肿在肩前或肩后，采用前切口或后切口进入病灶，在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。 (3)早期全关节结核：早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变，而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱，不具备手术条件，只能采用非手术疗法，但关节将最终丧失功能。 手术病灶清除时应注意：将肥厚水肿的滑膜组织切除
9、干净。关节边缘的病灶应刮净，结节间沟内也常有表浅的骨质破坏。仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整，将破坏的软骨面切除，直至露出健康的骨质，勿遗漏隐藏的骨病灶。,(4)晚期全关节结核：目的是清除病灶及在功能位融合肩关节，使患肢稳定有力。肩关节在功能位融合后，由于肩锁、胸锁关节的代偿，病人仍可将上肢外展，前屈90，仍可胜任一般的工作。 手术可通过前方途径，先清除病灶，后做融合术。为了促进关节骨性融合，常在肱骨头和肩胛盂之间，肱骨大结节与肩峰之间，或喙突肩峰与大结节之间进行植骨。为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触，可将肩关节用23枚克氏针做固定，或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定。固定的位置为外展
10、60，前屈30，外旋25，即手的虎口对着病人自己嘴的位置。3周后拆线，拔除斯氏针，用肩人字形石膏固定，直至关节骨性融合，一般需34个月。,对年老体弱的患者，在病灶切除后，可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单，术后不需长时间的固定；缺点是患肢力量减弱，主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收，但肩关节固定于内收位者，可做肱骨头下外展截骨术，以改进肩关节的外展功能 。,预防护理,本病预防的重点是控制和预防结核感染。 1. 及早诊断和治疗 。 2. 为曾与结核病人有紧密接触者检查。 3. 健康生活：结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭 而致病的，故此应保持健康生活，以减低发病的机 会，这包括：适量运动；充足睡眠；均衡饮食；避 免烟酒；呼吸新鲜空气，保持室内空气流通；个人 卫生等。 4. 卡介苗防疫注射 。,
