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1、糖尿病教育,营口市中医院内分泌科 潘英力,糖尿病概念,糖尿病是因为胰岛素分泌障碍和抵抗引起的以血糖增高为主要表现的糖、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等代谢紊乱综合症。其疾病本质是一种慢性亚临床炎症，主要累及大血管、微血管及神经系统。因为起病隐习、并发症发生缓慢，常常到了较重的时候才被察觉，所以糖尿病又被称为甜蜜的隐形杀手。,糖尿病流行病学资料,1980：0.64% 1994：大陆2.5% 香港台湾糖尿病7.8。新加坡、马来西亚14.5% 美籍华人20% 2002：2。6% 城市4.5% 农村1.8% 2008：20岁以上人群11.66% 男性13.31%女性10。59%。未诊断糖尿病超过50%。
2、糖尿病前期患病率15.19%。,糖尿病发病原因,免疫紊乱是糖尿病的根本病因。 遗传是内在因素：已经发现十五个糖尿病易感基因。 环境是外在因素：营养过度、运动不良、应激过度、胰岛的老化损伤、环境毒素的积累。 亚洲人易患糖尿病的原因：欧美人长期狩猎为生，体型偏胖，胰岛分泌较好；亚洲人长期农耕，体型偏瘦 胰岛分泌功能较差，体型正常是就可能为IGT ，偏胖一点就可能是糖尿病。 亚洲人的遗传决定了我们更易受到肥胖和糖尿病的影响。,胰岛功能与糖尿病,胰岛功能分期： 0期 血糖4。5mmol/l以下。最高也不高于5.0mmol/l 期 血糖在5.0 mmol/l以下，尽管存在肥胖、体力活动减少 、遗传背景等
3、，可以看到高胰岛素血症，但胰岛素完全代偿，甚至有B细胞数量的增加。 期 血糖在5.6-7.0mmol/l。此期比较稳定，但是B细胞受到葡萄糖毒性的影响。 期 B细胞功能失代偿早期血糖在7.0-16mmol/l此期最大特点不稳定，可为一过性。通过适当治疗，可回到期。否则进入期。医生有责任使患者回到上一期。 期 B细胞功能失代偿期血糖在16-20mmol/l B细胞数量明显下降。 期 B细胞功能失代偿晚期血糖在20mmol/l以上。,糖尿病线索1,无症状期诊断线索： 1、糖尿病一级亲属 。 2、肥胖尤其是中心性肥胖者。 3、过早发生高血压者。 4、发现脂肪肝者。 5、餐后3-4小时发生低血糖症状者
4、。 6、分娩巨大儿者及巨大儿本人。 7、少儿不明原因生长发育迟缓者。 8、呼吸暂停低通气综合症者。,代谢记忆效应,早期血糖管理的“两部曲” 早期筛查，识别糖代谢异常目标人群 及时干预，预防糖尿病及其并发症发 近期大型降糖研究的启示： “代谢记忆效应” 血糖与血压之不同,代谢记忆效应的可能机制,高血糖诱导线粒体过量产生过氧化物 激活多元醇通路和氨基己糖通路 AGEs形成增多，PKC和NF-kB活化 线粒体蛋白糖基化，诱导线粒体产生过量超负氧离子 即使高血糖得到纠正，糖化的线粒体继续产生过量超负氧离子，活化糖尿病并发症发生有关的通路,大庆研究随访结果,累计CVD死亡率,累计全因死亡率,Li GW,
5、 Lancet 2008,大庆研究随访结果,累计CVD死亡率,累计全因死亡率,Li GW, Lancet 2008,早期干预的重要性,08年7月23日,美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南,强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病,也增加心血管风险,应当积极管理。强调双重干预策略：对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预,糖尿病的综合防治,大血管的病变在糖尿病诊断之前13年已经开始，微血管病变在糖尿病诊断之前3年已经开始，故强调早期干预 种因各素在糖尿病防治中的作用： 生活方式：50-60%（可改变）。 性格和心态：20%（可改变）。 收入和环境：10%（部分可
6、改变）。 药物：20%（可调整）。,不同阶段的控制目标,尿糖,空腹血糖,HbA1c,餐后血糖,预防低血糖,多因素干预,代谢控制目标,酮症酸中毒死亡,微血管 并发症,大血管 并发症,全因死亡,终点,NGT,IGT/IFG,未诊断的糖尿病,糖尿病,饮食、运动,糖尿病预防,药物干预,回归糖尿病的自然规律，全面管理代谢异常,从饮食、运动等基础开始，并贯穿糖尿病治疗的始终 早期诊断，尽早干预 HbA1c是重要但不是唯一血糖控制目标，PPG和血糖波动也需要密切关注 关注联合用药的不良反应，避免体重过快增长和低血糖风险 全面控制血糖、血压、血脂等代谢异常,“人为本，症为标”,优化血糖管理策略,2型糖尿病危险
7、因素,遗传因素（家族史， 基因） 个人因素（年龄，性别） 其他,Porte, D. Jr. Ellenberg and Rifkins Diabetes Mellitrs 375-390,2型糖尿病的危险因素,不健康生活方式 肥胖 身体脂肪分布（体表面积，腰臀比，腰臀围）,改变生活方式对于预防糖尿病的影响 大庆研究,Lancet 2008; 371: 178389,多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡 STENO-2及其随访研究,心里调整,生命的意义在于快乐。 对糖尿病的正确态度：人生的最高境界-和谐-与狼共舞-与糖尿病和谐共处，我们担心什么呢，生命的预期值？生命和生活质量？（一个喉部受伤
8、的士兵故事）。 学会快乐（快乐是一种能力）：快乐的元素 学会发现美和享受美 学会放松-放得下是一种境界，放得 下，才会得到。 学会领悟帮助和寻求帮助。 过感恩的生活 让生活充满爱-爱存在于宇宙和灵魂最深生处 。人最本质的需求是爱：爱人和被爱-,糖尿病饮食及运动治疗,营口市中医院内分泌科 潘英力,饮食治疗原则,饮食治疗原则：满足机体正常的活动能量及修复功能，又不过多的摄入营养以避免升高血糖、血脂并增加肝肾负担，即平衡营养。 为满足这样的需求，饮食必须多样化，要求每天食品种类要大于15种以上。每餐主食要以粗两为主，结合患者具体状态，粗细搭配，副食生熟搭配荤素搭配干稀搭配。 进食前放松心情，饮水或喝
9、汤。,营养比列,总热卡：肥胖减肥者或休息者25千卡/公斤（标准体重），中体力劳动者30千卡/公斤（标准体重），重体力劳动者35千卡/公斤（标准体重） 碳水化合物（糖）占总热量的5065%，主要来源于米、面，其他水果、蔬菜、动物性食品亦含有少量糖。因物理性状影响糖的吸收，故现已不主张糖尿病人食粥及米、面糊（生糖指数高） 蛋白质占总热量的1520%，主要来源于肉类、乳类、蛋类、豆类。不同食物中蛋白质不仅有量的差异而且有质的差异（必需基酸动物性食品中较多，故蛋白质至少1/3来源于动物蛋白），可以0。81。2克/公斤（标准体重）。孕妇、乳母、营养不良者可增加到1。52。0克/公斤（标准体重）。糖尿病肾
10、病尿中蛋白排出增多，蛋白质应比健康人多约20%，但肾功能明显受损（氮质血症、尿毒症）时应低蛋白饮食0。3克/公斤。 脂肪 占热量的20-30%，可以0。8克/公斤（标准体重）。脂肪的食物来源，分动物型、植物型二类。膳食中肉、蛋、乳、豆类及烹调用的动、植物油都有脂肪。动物型脂肪多为饱和脂肪酸，用量不应太多。植物型脂肪多为不饱和脂肪酸有防止动脉硬化作用，至少不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例应1：1以上。 纤维素 至少20克/天 纤维素有防止血糖升高、降血脂 促进肠蠕动、防止肠癌的作用。 维生素,理想饮食应该包括：理想的食谱应包含多种植物与动物；a 肉类和鱼类 b 水果和蔬菜 c 谷物 d 奶及奶制品
11、e 豆类 f 坚果及种子,红：西红柿、红辣椒 黄：玉米、胡萝卜 绿：绿色蔬菜 白：燕麦和大豆制品 黑：黑木耳、黑小麦 蔬菜 提供大量的纤维素 及各种维生素、少量糖、蛋白质。如能耐受，每餐可200克左右。,升糖指数和营养密度,升糖指数：含有50克的碳水化合物的食物与50克葡萄糖比较而得的值。葡萄糖的升糖指数是100%，精米的升糖指数是85%糙米的升糖指数是36%，面包的升糖指数是105 单位体积内所含一样素-热卡的多少，营养密度脂肪瘦肉谷类水果蔬菜 降低升糖指数方法：粗加工、混合餐,食谱计算方法： 粗算法,主食量=标准体重/10 +1 （两） 标准体重=身高（厘米）-100（40岁）-105（4
12、0岁） 实际体重每超出标准体重5公斤则减一两；实际体重每少于标 准体重5公斤则加一两。 动物蛋白=主食量20/50（份） 20为系数 实际体重每超出标准体重5公斤或实际体重每少于标准体重5公斤均增加10 动物蛋白每份约相当于=50克瘦肉=50克水产品=一个大鸡蛋=250毫升鲜奶 蔬菜每餐200克 多食不限 生食较好 三餐分配1/5 2/5 2/5 或1/3 1/3 1/3 以前者首选 实物交换分和经算法,运动疗法,增强心肺功能 防止动脉硬化 增加胰岛素敏感性、 防止骨质疏松 提高应激能力 改善心情，防止抑郁 减缓衰老,运动量及时间,有氧运动和力量训练 最大运动心率 运动的整体要求和协调 运动的时间：饭后2小时 晨练和晚练与季节的安排 运动的准备和结束 运动的种类,药物治疗,胰岛素的适应症胰岛素适应症 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 1、初发患者诱导进入蜜月期或者血糖过高代谢紊乱过重者。2、口服降糖药物无效或失效者。3、有较重并发症者如神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、心脏病、脑血管病等。4、急性代谢紊乱如糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒。4、急性应激状态如较大的外科手术和烧伤外伤等。5、糖尿病极度消瘦和营养不良者。 磺脲类 双胍类,
