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1、冠心病诊断与治疗,引言,心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。,AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）,动脉粥样硬化发生机制：2008 Nature,心绞痛也可发生在：,瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉“正常“者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功
2、能障碍等原因发生心绞痛。,在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病： 食道（反流性食管炎、食管痉挛等） 胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ）,诊断与危险分层的评价,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。,一、病史及体格检查 1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 1.部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 2
3、. 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。 3.持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时 4.诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 5.缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,冠心病相关危险因素,1年龄：大于40岁 2. 性别： 女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等 3高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子 4高血压：
4、高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。 5吸烟： 6糖尿病； 7肥胖； 8久坐； 9遗传、饮酒、环境因素等。,2、体格检查,稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。,二、基本实验室检查,1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及T
5、G。必要时查糖耐量试验。 2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。,三、心电图检查,1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有
6、ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化“，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,四、胸部X线检查,胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,五、超声心动图、核素心室造影,对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音
7、或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。,超声心动： 1.探测坏死区或缺血区心室壁运动异常，运动或药物负荷超声心动图检查可以评价心肌灌注和存活性 2.测定左心室功能，射血分数低者预后差 3.有助于发现梗阻性心肌病、主动脉狭窄等需要与冠心病鉴别的疾病,放射性核素检查： 1.核素心肌显像及负荷试验： TI（铊）灌注缺损见于心肌梗死后瘢痕部位。冠脉药物灌注不足时，明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。不能运动的患者可作药物负荷试验（双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺）。 2. Tc可用于标记红细胞，得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及心肌
8、缺血区室壁局部运动障碍。 3.PET：判断心急血流灌注及心肌代谢情况,放射性核素检查,六、负荷试验,(一)心电图运动试验 I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，静息心电图无明显异常为诊断目的 (2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的 （3） 确诊冠心病用于危险分层的 IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发,运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 需终止试验的情况：1、
9、出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的ST段变化2、ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征； 0.4mV为终止运动的绝对指征；3、ST段带高 0.1mV、出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高（收缩压 250mmhg或舒张压 115mmhg）5、已达目标心率者（极量及亚极量运动试验）。,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据,七、多层CT或电子束CT。 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测
10、价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。,八、有创性检查,冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下： I类：1、严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者2、无创方法评价为高危患者3、心脏停搏存活者4、有严重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者6、伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者7、无创评价中属中-高危心绞痛患者需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时（主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股
11、动脉搭桥等） a类：1、无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致2、对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者。3、特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员4、怀疑冠脉痉挛需行激发试验者 b类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。 III类(不推荐行冠状动脉造影):严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。,冠状动脉解剖示意图,冠状动脉造影,明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄 50%有意义，狭窄70%以上严重影响血供。 目前认为该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性。,其他：MRI冠脉造影 冠脉内超声显像 冠脉OCT 冠脉内血管镜 冠脉血流储备分数测定等,1.根据典型心绞痛发作特点，结合年龄和存在冠心病的危险因素，除外其他原因，一般可建立诊断 2.心绞痛发作时心电图可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T逐渐恢复，支持心绞痛诊断 3.未捕捉到发作心电图可行心电图负荷试验 4.CTA有助于无创兴评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布 5.冠脉造影可明确冠脉冠脉病变严重程度，有助于进一步治疗，但无法确认心肌缺血，不是金标准,总结,THANK YOU,请在此输入您的副标题,
