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1、江苏省“双创人才”申报书（创业类）引进人才姓名 创办企业名称（盖章） 所 在 地 区 市 县（市、区）单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 申 报 日 期 年 月 日 江苏省人才工作领导小组办公室2015年填 表 须 知一、本申报书适用于申报创业类填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、本申报书和真实性承诺书、创新创业计划书及相关附件材料
2、合订成册形成申报材料，一式三份。一、自主创业人才基本情况姓 名性 别出生年月照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历承担项目承担项目经费（万元）承担项目时间移动电话E-mail 来苏创业前工作地来苏时间入选省级以上引才计划情 况是否入选国家“” 是 否如“是”入选年度申报省份类 别是否入选省“博士计划” 是 否如“是”入选年度是否入选省“双创团队计划” 是 否如“是”入选年度入选地方引才计划支持情 况入选年度计划名称计划级别资助金额(万元)市级县级资助金额总计（万元）学习（从高中起）和工作经历起 止 时 间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证
3、书情况证 书 名 称发证机关发证时间来苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名 称专利或软件著作权号本人权益与创业项目关联度专利权人发明人独占实施许可核心技术涉及部分技术无关以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内）来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景（限800字内）二、所创办企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码组织机构代码是否上市公司是否项目产品领域上市公司代码上市时间上市地点企业在职工人数（单位：人） 其中：研究生本科大专及以下是否为省级以上高新技术企业是否获国际认
4、证情况产业领域新能源 新材料 生物技术 新医药 节能环保 软件和服务外包 物联网和新一代信息技术 纳米技术文化产业 现代农业 光机电一体化 电子信息 其他所处创新创业载体大学科技园 软件园 留学生创业园 科技创业服务中心高新技术开发区 文化产业示范基地 其他（均需为市级以上）公司股本结构总股本资金（万元）本人资金投入（万元）本人知识产权作价（万元）本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比%风险投资公司股本金风险投资公司名称投资金额持股比例 万元 %其它（自然人、地方政府）投资金额占公司总股本比例 万元 %总资产 万元贷款总额万元信用等级承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门科技投入与效益情况2012年2013年2014年研发投入万元万元万元创新项目已实现收入万元万元万元实现税收万元万元万元社保人数人人人 6 三、创业计划书简要介绍（主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内）本人签字： 申报单位盖章年 月 日四、地方对创业企业和创业者支持情况（地方政府及所在创业载体对创业企业及人才给予场地、生活、资金等支持情况，限400字内）五、推荐意见 县（市、区）人才工作领导小组意 见 盖 章年 月 日省辖市人才工作领导小组意见 盖 章年 月 日 9
