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1、LOGO “D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识,浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 中 华 急 诊 医 学 杂 志 World Journal of Emergency Medicine,马岳峰,D-二聚体相关论文呈逐年增加趋势,2,2,3,主要内容,1,前言,D-二聚体简介 D-二聚体检测的临床应用 3,前,言, D-二聚体作为凝血活化以及纤维蛋白降解产物标志的概念 是由Gaffney在1975年提出的。 1983年，Rylatt等报道了D-二聚体单克隆抗体，为临床提 供了观察凝血和纤溶过程的新视角。利用D-二聚体可以对 静脉血栓进行排除诊断。 4,5,前,D-dimer检
2、测 急诊临床应用,静脉血栓栓塞症VTE 急性肺栓塞APE 深静脉血栓DVT 脑静脉（窦）血栓症CVST,非静脉血栓栓塞症 急性主动脉夹层AAD 脑卒中CVA 弥漫性血管内凝血DIC 脓毒症Sepsis 急性冠脉综合征ACS 慢性阻塞性肺病COPD,前,言, APE、AAD、DVT、CVA、ACS等疾病起病急，病情凶险，需要 急诊科医生快速诊断，及时治疗。 新一代高敏的D-二聚体检测方法具有高敏感度和高阴性预 测性，在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的 角色。 6,D-二聚体简介,7,D-二聚体：形成机制, 血液中纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经活化的纤溶酶水解,产生特异的降解产
3、物称为”纤维蛋白降解产物(FDP）”, D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物, D-二聚体浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进,8, D-二聚体浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有,重要的意义, 临床上多种疾病都会引起D-二聚体浓度增高, 某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧,烈运动、高龄和妊娠。,9,D-二聚体升高的常见疾病, 急性肺栓塞, 急性主动脉夹层/动脉瘤破裂 严重感染/脓毒症, 脑静脉（窦）血栓症 脑卒中, 弥散性血管内凝血, 妊娠高血压/先兆子痫 急性冠脉综合症, 心脏衰竭/心房颤动/心内血栓 手术/创伤, 肾脏疾病/严重肝疾病 ,10,D-二
4、聚体检测方法, 酶联免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 酶联荧光分析法(Enzyme linked fluorescent immunoassay, ELFA) 乳胶增强免疫测定法(Latex-enhanced immunoassay), 微粒子酶免疫分析法(Microparticule enzyme immunoassay, MEIA） 免疫比浊法(Immunoturbidimetric assay), 全血凝集法(Whole-blood agglutination assay) 定量乳胶凝集法(Quantitative latex
5、-derived assay) ,全血凝集法和乳胶凝集法敏感度低，2008年欧洲心脏病协会制定的急,性肺栓塞指南指出这两种方法仅适用于排除低度可能性的患者，而不适用于排 除中度可能的患者。,11, 酶联荧光分析法如VIDAS D-二聚体检测法具有较高的敏感性和较好的阴性预,测值，经FDA批准用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。, 第二代VIDAS D-二聚体检测法，可以在20分钟内完成快速检测，其准确度与第,一代相同。, VIDAS D-二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病,的金标准方法，适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞 等疾病的患者。,12, 目前有许多
6、D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）方法,用于静脉血栓栓塞症等疾病的快速诊断。, 009年Geersing等对D-二聚体床旁诊断方法排除静脉血栓栓塞症进行了,荟萃分析，研究结果提示定性或定量的床旁诊断方法只适合排除低危 险度的静脉血栓栓塞症人群。, 目前美国食品药品监督管理局尚未认可利用POCT方法排除静脉血栓栓,塞症等疾病。,13,D-二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算, D-二聚体浓度有两种不同的单位：D-二聚体单位（DDU）和纤维蛋白原等价单位,（ FEU）。, 纤维蛋白原等价单位等于D-二聚体和纤维蛋白原结合后的分子量，纤维蛋白原,等价单位的分
7、子量为340kDa，D-二聚体单位的分子量是195kDa。 2 ng/mL 纤维蛋白原等价单位等同于1ng/mL D-二聚体单位。, 美国临床和实验室标准化研究所 CLSI)指南指出，实验室应该报告所用D-二聚,体的单位和参考值。,14,小 结, D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，其浓度的增加可作为体内纤溶亢进,的标志，对急诊科常见的血栓性疾病（急性肺栓塞、深静脉血栓形成 ）、血管性疾病（急性主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂）、脓毒症、急 性冠脉综合征等疾病的筛查、诊断和治疗效果的评估具有重要作用。 D-二聚体的检测方法有多种，酶联荧光分析法如VIDAS D-二聚体检测,法有较高的敏感性和阴性预测值,
8、但床旁快速诊断方法目前还不成熟。, D-二聚体的检测方法不同，其浓度单位和参考值也不同。,15,D-二聚体检测的临床应用,16,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）, PE是有内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综,合征。, 肺血栓栓塞征（PTE）是最常见的PE类型，通常所称的PE常指PTE。 APE常表现为呼吸困难、胸痛、咯血和晕厥，前三者被称为“肺栓塞,三联征”。,17,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）, 全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者约数百万人, 美国每年每10万人中就有117人罹患第一次的静脉血栓栓塞症，其中肺栓塞69,人、深静脉栓塞48人，每年因静脉血栓栓塞症住院人
9、数占总住院人数的0.3% 0.4%左右, 2006年住院总人数已达247,000例，死亡患者占住院总死亡患者的5%10%；且,大部分死亡病例都发生在诊断确定后2.5小时内，在心血管急症中列第3位 肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率，2012年法国学者对重症监护病房,(ICU)176位发生呼吸衰竭需要气管插管的患者进行了CT检查，发现其中18.7% 患者罹患肺栓塞，而其中60%并没有任何肺栓塞的症状,急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性,18,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）, 中国肺栓塞年住院发生率:0.1% ,推估每年有26万人罹患肺栓塞(美国肺栓塞,年住院发生率0.3
10、-0.4%)。, 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率,和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。, 中国静脉血栓栓塞防治协作组,(NCPPT）,1997-2008,12年间、全国60家三级医院,16 972 182名住院患者，18 206,诊断为肺栓塞,19,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）,20,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）,21,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）,临床预测准则(Clinical Precision Rule), 临床预测评分系统: Clinical Probability score) 疾病危险度分级(Risk Ca
11、tegory):,三级分类3-Level(低-中-高三群),两级分类 2-Level(可能-不可能两群), 高敏感度D-二聚体分析方法(High Sensitivity D-dimer,Assay),2010 J Throm Thrombolysis,22,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）, ,Wells score Geneva score Revised Geneva score Simplied revised Geneva score Miniati score Charlotte rule,Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PEROC) 20
12、09年荟萃分析：对临床上怀疑肺栓塞的患者利用Wells score 、Revised Geneva score和Geneva score等临床预测准则并结 合D-二聚体检测来进行肺栓塞诊断的前瞻性研究作了荟萃分析，研究发 现这几种预测方法其敏感度和阴性预测值无显著性差异；然而，在特异 性方面，Wells score二分法明显优于其他两种方法，即可排除更多的 疑似肺栓塞患者,提升整体医疗资源的效率,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）,在危险度分级方面Wells score,有两个分类方法,类如:三阶段分层( 低、中、高)或两阶段分层(不大可 能肺栓塞和可能肺栓塞)。,两阶段的分层法可以快速排除 很
13、多疑似肺栓塞患者(Wells,score4分归入“不太可能”肺栓 塞危险分组)，减少了使用昂贵的检 查来排除肺栓塞，而另一方面也可 以立即将“可能”疑似急性肺栓塞 患者(4分归入“可能”肺栓塞人群 )直接进行螺旋CT或血管造影检查来 明确诊断，争取治疗的黄金时间,24,VTE的临床应用-肺栓塞（PE）, 被排除肺栓塞的患者的安全性也需要长期追踪并观察后续,的并发症。, 2009年Pasha SM荟萃分析了1660例被归类为Wells score,4分且D-二聚体浓度500 ng/ml的患者，随访3个月后统 计其罹患静脉血栓栓塞症与死亡发生率进行荟萃分析，结 果显示被排除肺栓塞诊断的病人3个月内
14、静脉血栓栓塞症发 生率为0.34%，阴性预测值为99.7%。, 使用VIDAS D-二聚体检验方法来进一步排除肺栓塞的患者,中并没有致死性肺栓塞的发生,D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断, 研究发现，血浆D-二聚体浓度随着年,龄增加而上升，当年龄超过80岁时体 内D-二聚体浓度小于500 ng/ml的比 率只占老年人5%。, 2010年Douma RA选用VIDAS D-二聚体,检测方法，利用年龄乘以10作为D-二 聚体临界浓度，可以大幅改善临床成 本效率和特异度,26,D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断, 孕妇罹患VTE在美国发生率为1.72,而每10万人有1.1死于静脉血栓栓,
15、塞症。, APE是英国孕妇死亡率第一名的急症。 正常的D-二聚体浓度在孕妇体,内浓度随着妊娠期增加而增加，,生产后迅速下降直到产后4到6,周后恢复正常。, 用成年人的D-二聚体临界浓度来,排除孕妇疑似肺栓塞是困难的,27,D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断, 2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:,D-二聚体临界值500ng/mL依然具有怀孕妇女排除肺栓塞的临床诊断价值。 Kline JA分析50位怀孕妇女D-二聚体浓度，提出580、830和1160 ng/mL,3个数值分别代表正常怀孕妇女三阶段产程D-二聚体浓度的临界值, 2010年Kovac M等人统计了101位孕妇其中12位怀
16、疑静脉血栓栓塞，提出,286、457和 644 ng/mL 分别为3个孕期怀疑静脉血栓栓塞的临界值，其 敏感度与阴性预测值达到100%, 2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会官方临床实践指南:,孕妇本身随着孕期进展体内D-二聚体浓度增加，按以前所订的标准 无法有效的排除肺栓塞。截至目前，并没有很多随机临床试验来制定孕 妇随着孕期进展D-二聚体浓度的临界值，因此指南认为目前证据力仍不 足以将检测D-二聚体放入临床预测诊断,28,小 结, 急性肺栓塞是急诊科常见的高危胸痛疾病之一，但因缺乏特异性的症,状和体征，难以在短时间内做出正确的诊断。, Wells score两阶段分层的临床预测准则和高敏感度的D-二聚体检测方,法的联合运用，能够帮助急诊科医师及时筛查急性肺栓塞和提高诊断 的准确率。, 年龄影响D-二聚体的浓度，依年龄调整D-二聚体浓度临界值的方
