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1、B-T分流术后监护,合肥高新心血管病医院心外 I C U 佘春尧,概 述,姑息手术是心脏外科最早实施的手术治疗方式,可明显改善患儿甚至终身只实施姑息手术治疗,对于肺血减少型复杂先心、肺动脉及其分支发育不良患儿,1期根治术病死率极高,姑息性手术起重要作用,其损伤小,操作相对简单易行,手术效果明显,能改善临床症状,为根治手术创造条件.,适应症,肺血少,严重缺氧的患儿,双侧肺动脉发育不良,一般情况差,手术目的,增加肺血流量 改善低氧血症 促进肺血管发育,手术方式,增加一张全手术图,锁骨下动脉-肺动脉（端侧）,经典B-T分流,改良B-T分流术,右锁骨下动脉-右肺动脉间植入人工管道,B-T分流优点,（改
2、良）不损伤上肢血管 神经损伤小,手术简单,损伤小,避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压,分流量随着生长逐渐增加,可用于新生儿和婴幼儿,B-T分流的缺点,分流时间短 2/3患儿2年后血供不足,脉压差增宽,舒张压低 舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动,增加心脏容量负荷 心室容量过多所致肺血过多,升主动脉Gortex管肺总动脉,中央分流术,中央分流的优点,暴露清楚,操作简单,术后分流血均匀分布在双侧肺动脉,使左右肺动脉均衡发育,更接近自然生理,且远期不易引起左.右肺动脉扭曲,分流的人造血管在心脏表面,根治手术时拆除容易,开胸时不易损伤,中央分流的缺点,人工管道直径太粗导致双侧肺充血,加重心脏负担
3、,直径太细达不到治疗效果,分流难以控制,心包和胸骨粘连,肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理,上下腔静脉血,右心室,左心室,右心房,室间隔缺损,右向左转流,低氧血症,PDA和大的 体肺侧支导致,大量体肺分流,心功能衰竭.,辅助检查,心脏彩超：先天性心脏病、法洛氏四联 症、 主肺动脉侧支血管形成 心脏CT： 肺动脉主干闭锁、主肺动脉侧支 血管形成、主动脉骑跨、室间隔 缺损、PDA 、两肺多发肺大泡,术 后 监 护,上腔静脉采样: SVO250%,心功能评估,动脉或静脉采样： 血清乳酸变化率 0.75mmol/(L.h),术 后 监 护,辅助通气：呼吸道通畅,保证通气,防止机体缺氧.,术后肺灌注 血流
4、量过多,肺部渗出 性改变,肺间质水肿,辅助通气 时间要长,（48-72小时后考虑撤机）,过早脱机,气道正压 突然下降,加重肺内渗出,血痰,床旁X线胸片,肺内渗出 性改变,调整PEEP(4-6cmH2O 甚至可达8cmH2O),静脉滴入白蛋白及利尿药,减轻肺内渗出,术 后 监 护,术 后 监 护,肝 素 应 用,术后当日开始经 静脉用肝素,一般 采取半量1/4量 (1-2mg/kg),术后第3天停用肝素 改用口服阿司匹林,术 后 监 护,保持血压稳定,维持在正常稍高(收缩压80-90mmHg,平均压在60mmHg左右),血压过高 吻合口易 出血,血压过低 转流血管 易阻塞.,术 后 监 护,血红
5、蛋白不 可过高，维 持120-,Hb过高或血 液粘滞度高 将使血流缓 慢，转流血 管易阻塞,140g/L,术后并发症及处理,心脏骤停,原 因： 可能人工管道堵塞.,处 理： 紧急开胸 探察,清除 血栓,术后并发症及处理,室上性心动过速,原 因： 中枢性高热 体内儿茶酚 胺药物过多,处 理： 降温、西地 兰、心律平、胺碘酮（慎用）,术后并发症及处理,渐进性低氧血症,人工血管有堵塞趋势,处 理: 1、选用儿茶酚胺类药物 2、肝素应用 3、必要时开胸探查,清除血栓 4、SPO2低于70%时尝试吸NO 5、纠正代谢性酸中毒 6、尽可能少用止血药和凝血因子 7、纠正贫血,维持HCT在38%-45%,术后
6、并发症及处理,膈肌麻痹,原 因： 手术时损伤 膈神经,表 现： 腹式呼吸幅度加大、快，X片示膈肌抬高，透视可见患侧膈肌不运动，甚至出现矛盾呼吸。,处 理： 脱机后患儿缺 氧明显，需做 膈肌折叠术,术后并发症及处理,乳糜胸,原 因： 手术时损伤胸 导管或迷走淋 巴管,表 现： 胸水混浊，乳糜 实验阳性,处 理： 脱脂饮食，静 脉给脂肪乳剂 必要时外科结 扎胸导管。,1、定时挤压引流管,密切观察引流液的量,性质, 胸液4ml/kg/h 2、观察手术切口敷料渗血情况 3、定时监测血气分析，观察血色素有无下降。 4、及时补充胶体溶液，输入悬红，补充血红蛋白。 5、尽量少用或不用止血剂或凝血因子，出现活
7、动性出血或心包填塞时，及早配合医生准备开胸探查、止血,护理问题出血：与凝血因子异常、肝素中和不 完全、手术切口缝合不严有关,护理问题活动无耐力：与营养失调、卧床有关,促进早期活动,营养支持,术后第二天不能停机拔管，常规鼻饲，拔管后4h开始喝水，2h内无恶心呕吐，逐渐改清流。能进食的鼓励摄取高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物，吸痰或肺部体疗在进食前半小时进行，饭后2h内不进行体疗和鼻导管吸痰。,半卧位，每2h翻身一次，做四肢被动运动并屈曲腿部。鼓励床上早期活动：拔管后第一天，摇摆下肢数分钟，晚上或第二天开始坐在床旁数分钟，术后5-7天，在病室或走廊走动。,1止痛剂、镇静剂：气管插管的病人适量给
8、予镇静剂，拔管后 适量给予止痛剂，注意选择没有呼吸抑制 作用的药物。 2、咳嗽或深呼吸时，用小枕头支持伤口，以减轻疼痛。 3、做好心理护理，尽量给患儿以抚慰， 4、减少不必要刺激，如灯光、嘈杂声，以免妨碍病人休息。夜间尽量采取集中护理方式，给病人一段不受干扰地睡眠。,护理问题疼痛：与手术切口有关,发绀型患儿拔管后有6-10天的“缺氧阶段”，且术前发绀重,心内畸形复杂、肺动脉发育差，缺氧期越长，拔管后采取积极措施，改善缺氧、加强体疗是拔管后护理的关键。 1、观察有无呼吸困难的征象，定时复查血气。 2、给予面罩雾化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超声雾化。 3、减轻发热、疼痛、烦躁不安，降低氧耗量。 4、
9、加强体疗：拔管后1h 开始，以后每2-4h一次，夜间适当延长体疗间隔时间，以保证充分休息。鼓励患儿自己咳嗽。每2h翻身一次，给予胸、背部扣击及震颤双侧各5min。对不会咳嗽的患儿，定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻导管吸痰。,护理问题肺不张：与咳痰无力、痰液潴留有关,1、操作时严格执行无菌技术原则，避免医源性感染。各管道完成检查、治疗目的后，近早拔除 2、手术切口的护理：术后48h去除手术切口敷料（夏季为 24h），每日用碘伏消毒伤口，注意观察手术切口愈合 情况，有无红肿、出血、分泌物渗出。若有异常及时报告 3、每天常规两次会阴护理 4、肺部护理，预防肺部感染 5、尽早给予营养支持，增强抵抗力,护理问题潜在并发症：感染（肺部、切口、泌尿系 感染等）：与医源性损害、机体抵抗力下降有关,恭喜发财，工作顺利，谢谢啊,
