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1、鄂尔多斯市人民政府关于2014年全市新型农村牧区合作医疗管理工作的指导意见【字体：大中小】 【颜色：黑色红色灰色】 【打印页面】 【关闭页面】各旗区人民政府，康巴什新区管理委员会，市人民政府各部门，各直属单位，各开发区（园区）管理委员会，各大企事业单位：为进一步强化全市新型农村牧区合作医疗（下称新农合）工作，提高新农合基金使用效率和参加新型农村牧区合作医疗人员（下称参合人员）的受益水平，推进新农合制度改革，依据内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法（内蒙古自治区人民政府令第194号）、鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见（鄂府发201214号）、鄂尔多斯市人民政府
2、关于2013年全市新型农村牧区合作医疗工作的指导意见（鄂府发20139号）等文件精神和国家、自治区关于医改工作的相关要求，结合全市2013年新农合工作运行情况，现就2014年全市新农合管理工作提出如下意见。一、筹资标准2014年，中央财政对新农合补助220元/人，自治区财政补助50元/人（对农牧业户籍人口低于6万的牧业旗县增加20元/人），我市本级、旗区两级财政共同补助280元/人（其中200元市、旗区两级财政配套比例为：市与东胜区、准格尔旗、伊金霍洛旗、康巴什新区为3:7，市与鄂托克旗、乌审旗为5:5，市与达拉特旗、杭锦旗、鄂托克前旗为7:3；其中80元市、旗区两级财政配套比例为：市与东胜区
3、、准格尔旗、伊金霍洛旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、康巴什新区为2:8，市与乌审旗、达拉特旗为3:7，杭锦旗全部由市财政承担），农牧民个人缴费60元/人，人均筹资标准达到610元以上。根据国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）要求，2015年我市新农合个人缴费为70元/人。二、实施原则（一）坚持市级统筹。全市范围内新农合管理工作应遵循鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见（鄂府发201214号）和本意见，管理和补偿政策要实现市级统筹“六统一”（统一筹资标准、统一组织管理、统一基金管理、统一补偿方案、统一服务监管和统一信息化管理
4、），筹资水平相对较高的旗区可通过二次补偿等形式给予符合条件的参合患者适当补助，不允许旗区在市级统筹报销系统中自行提高报销比例。各旗区在2014年筹资水平基础上，从2015年开始不得自行提高筹资标准，如确有必要提高筹资标准的，须报请市新农合主管部门批准。（二）坚持便民利民。实现参合患者在市内定点医疗机构就医出院即时结报，同时简化转诊手续，开展门诊补偿。所有一体化管理村（嘎查）卫生室和城市社区卫生服务机构全部开展门诊报销，方便参合人员就医。（三）坚持公平受益，保障适度。科学测算、合理制定补偿方案，在扩大受益面的同时，力求提高实际报销比例，既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免基金透支，确保基
5、金安全。（四）坚持门诊和住院共同补偿。合理划分门诊和住院基金的比例，提高重大疾病的保障水平。（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，逐步推进分级诊疗，引导病人到基层医疗机构就诊。三、参合对象（一）参加全市新农合的对象为户籍在鄂尔多斯市的所有农牧业人口。已参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的不再参加新农合。（二）因城中村改造等政策性原因而农转非、目前仍生活在农村牧区并享受村民待遇的农村牧区人口以及参加居民医保有困难的城镇居民，可自愿申请，由所在地苏木乡镇人民政府（街道办事处）审核并报旗区新农合主管部门同意后，列入新农合参合范围，享受参合地待遇。（三）
6、因婚嫁娶而在市内非户籍地居住的参合农牧民可向居住地管理部门申请参加新农合，居住地管理部门应批准参合并享受当地新农合补偿政策。（四）农村户籍的入托儿童、在校中小学生应随其父亲、母亲或其他监护人以户为单位参加新农合，如已参加城镇居民医保的需提供参保证明。（五）符合参合条件的农牧民应在年度规定时间内以户为单位向户籍所在地苏木乡镇（街道办事处）管理部门交纳新农合参合费。未在规定时间内足额交纳参合费的视为自愿放弃参加相应年度的新农合，发生的医疗费用合作医疗基金不予补偿。（六）五保户、低保户、孤儿等困难弱势农牧民群体和少数民族农牧民的参保，依据有关规定由市、旗区相关部门确认并资助参保，确保应保尽保。四、基
7、金分配（一）新农合基金划分为四种：住院统筹基金、门诊统筹基金（含一般诊疗费支付资金)、重大疾病保障基金和风险基金。基金分配遵循以下原则：1.风险基金。按当年筹资总额的3%提取风险基金，总额不超过基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。2.门诊统筹基金。提取风险基金后，当年筹集统筹基金的20%。3.重大疾病保障基金。原则上按当年筹集资金的5%左右安排。4.住院统筹基金。扣除风险基金、门诊统筹基金和重大疾病保障基金后的全部剩余基金。（二）新农合基金历年累计结余不超过当年基金总额的25%（含风险基金），当年结余不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。五、住院补偿（一）每年每人住院（包括特殊门诊
8、）补偿累计封顶线20万元，享受优惠政策后累计报销比例每个段次最高不得超出95%，同一年内第二次及以上住院不设起付线，在市内的蒙中医医院住院治疗的参合患者起付线降低50%。住院补偿标准：就诊医疗机构起付线（元）补偿比例封顶线所在地医院范围市内乡镇级苏木乡镇卫生院20090%20万元市内医院类二级以下医院（含二级）旗区级40080%市级600类三级医院旗区级60075%市级1000市外医院150065%（二）五保户、低保户、一级残疾、二级残疾和多重残疾患者住院报销比例在正常报销基础上提高5%；恶性肿瘤、儿童先天性心脏病、白血病、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药结核病、急性心肌梗塞（
9、支架手术后或冠脉搭桥手术后）、脑出血、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病住院报销比例在正常报销基础上提高5%。儿童白血病按照鄂尔多斯市卫生局民政局关于转发内蒙古自治区卫生厅民政厅关于印发内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案的通知的通知（鄂卫发2011153号）确定的补偿标准执行；儿童先天性心脏病按照鄂尔多斯市卫生局民政局转发自治区卫生厅民政厅关于印发内蒙古自治区农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案（暂行）的通知的通知（鄂卫发2010413号）确定的补偿标准执行；重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病和布鲁氏菌病按照鄂尔
10、多斯市卫生局民政局转发自治区卫生厅民政厅关于印发内蒙古自治区提高农村牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平试点实施方案的通知的通知（鄂卫发2011728号）确定的补偿标准执行。以上优惠政策不可重复享受。（三）鼓励和引导参合人员利用蒙中医药治疗。蒙中医药治疗的补偿比例在正常报销基础上提高15%，但总补偿比例不得高于95%。蒙中医药治疗项目是指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本诊疗项目（试行）（下称诊疗项目）和内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目（修订部分）（下称诊疗目录修订部分）明确的蒙中医诊疗项目。（四）实行住院保底
11、补偿。参合人员经转诊至各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用扣除起付线后的50%给予保底补偿。（五）严格转诊转院管理。参合人员患病在市内定点医疗机构转诊时可不办理转诊手续，但需按照分级诊疗的原则，依据病情分级诊治。参合患者转诊至市外医疗机构的，原则上由市内二级以上（含二级）定点医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续，转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算，起付线、报销比例按第一就诊医院的起付线、报销比例计算。未经批准和备案、不符合转诊条件的，转诊、转院后所发生的医疗费用，新农合基金不予支付或降低支付标准。农村牧区居民重大疾病转诊审批手续按
12、照重大疾病救治工作有关规定执行。对转诊人员实行信息化管理，逐步实现网上转诊服务。（六）长期在市外异地居住和在市外打工的参合农牧民，由本人选择暂住地新农合定点医疗机构（报销时需另带本人当地暂住证及当地新农合管理机构住院证明），并到参合地新农合经办机构备案。所发生的医疗费用，持有关凭证到参合地新农合经办机构办理报销手续。住院医疗支付比例按本市相应级别住院标准执行。需要转院治疗的，医疗费用报销标准按转外地医院标准执行。（七）过了参合期的符合计划生育政策的新生儿因病住院，如父母亲任意一方已参合，则在母亲或父亲名下另建病历，住院医药费用按相应补偿标准予以补偿。（八）将国家基本药物目录（2012版）、内蒙
13、古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录（2010版）（下称自治区增补目录）中的品种全部纳入新农合报销药物目录，报销比例较非基本药物提高10%（补偿比例已提高15%的蒙中医药不再重复享受此政策）。（九）住院统筹的报销期限为自出院之日起一个年度内，门诊统筹的报销期限为次年6月底，超出报销期限的不予报销。（十）参合患者在市外就医的，新农合认可的医疗机构为当地医疗保险机构（包括城镇职工医疗保险机构、城镇居民医疗保险机构、新农合医疗保险机构）任意一方认定的定点医疗机构。（十一）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；
14、出院年度新参合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。（十二）意外伤害住院补偿。意外伤害补偿由新农合予以报销，意外伤害起付线、补偿比例与普通住院补偿一致，封顶线5万元。旗区根据自身情况及基金承受能力，可适当降低报销比例，提高封顶线。（十三）全市新农合定点医疗机构药品使用执行国家基本药物目录（2012版）、自治区增补目录、内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录(2011版)(下称新农合药品目录)。苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和一体化管理的嘎查村卫生室，只能使用国家基本
15、药物目录520个品种和自治区增补国家基本药物目录211个品种，超出范围用药不予报销。中药饮片部分用排除法确定基金不予报销的药品。甲类药品和“基本药物”全额列入报销范围，乙类药物按90%纳入报销范围。（十四）单次（项）高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用国产高值医用材料按70%，使用进口医用材料按60%纳入报销范围。（十五）新农合可报诊疗项目按诊疗项目、诊疗目录修订部分执行，部分补偿的诊疗项目按90%纳入报销范围。（十六）办理新农合住院报销所需材料有：身份证（或户口本）、合作医疗证（或健康卡）、加盖医院公章的住院病历（病案首页及出院记录）、疾病诊断证明、住院费用清单、住院发票、转院手续或证明。（十七）二次补偿。在次年度基本完成上一年度的参合人员费用报销后，上年度基金结余满足“当年基金（含风险基金）结余超过当年筹集基金总额的15%”或
