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1、临床科室医院感染管理质量考核评分标准总分：100分 检查得分 检查人员： 检查时间： 年 月 日项目检查标准分值考核标准扣分一、制度建设10分1、成立科室医院感染管理小组，且人员相对固定。2、科室医院感染小组职责明确3、制定了医院感染管理制度4、每季度参加院感知识培训人数2/3，有讲稿、签名册，听课有学习笔记5组织制度、职责无一项扣1分，不健全每项扣0.5分，培训无讲稿扣1分，无笔记每人次扣0.5分1、医院相关部门发布的与院感相关的文件 2、消毒效果检查检测报告整洁、齐全3、定期进行院感质量分析，有持续改进措施，的记录5未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣1分，院感控制无质
2、量分析和持续改进措施扣1分二、无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期，无包布破损。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现配现用3、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4、药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间、干罐保存时间4小时，有开罐日期时间。5、酒精、碘伏等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，使用中碘伏时间4天6、进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，上班不留长指甲，严禁戴戒指；在治疗前
3、、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。7、进行无菌操作衣帽整洁、戴口罩、戴无菌手套。8、灭菌器械及物品由供应室统一进行灭菌。9、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购，科室不得自行购入10、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已除去外包装的灭菌物品需放入橱内或带盖的窗口容器内。20一项不合要求扣2分三、消毒隔离20分1、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染 2、治疗室、换药室、监护室等每日空气消毒2小时并规范记录3、各种消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。4、治疗室、治疗车、查房配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。5、查房、换药、接触每个病人前后等均应洗手（双手无可见污染
4、时用速干手消毒剂）6、连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，螺纹管、湿化灌等每周更换2次、消毒2次7、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换（面罩、鼻导管清洁）8、呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒干燥放罩9、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放罩。冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。10、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。11、按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点被服。12、拖布分区使用，标记清楚 ，定点放置，用
5、后消毒处理，晾干备用，容器清洁。13、病人出院、转科、死亡、床单元应作终末处理。14、所有消毒容器外面标签明确，一次性用品无过期，使用后按规定统一处理，登记备查。20一项不合要求扣1.5分四、标准防护101、工作人员子解标准防护的主要内容2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。3、工作人员掌握七步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，及时报告每项不合格扣2分五、重点项目管理10分1、做好呼吸机相关性肺炎、导尿管所致尿路感染、导管所致血液感染、手术切口感染 的预防工作，落实卫生部三个技术性标准。2、特殊感染病人及多重耐药菌
6、感染病人，做好隔离，使用隔离标识，采取控制措施。10干预措施落实不到位1人次肿1分未落实隔离措施1人次扣1分未使用隔离标识1人次扣1分六感染病例管理10分1、建立科室医院感染病例登记本，专人负责。2、散发医院感染病例填卡于24小时内报院感办，爆发病例及时上报并填卡，病案首页及个人感染登记表相关项目填写齐全、规范。3、医院感染发病率8%医院感染漏报率10%。4、医院感染病原学检测送检率50%。5、1类切口感染率1.5%10每项不合格扣1.5分七、消毒效果监测10分各项检测达标并记录备案1、空气检测2、物表检测3医务人员手检测4使用中消毒剂、灭菌剂 5紫外线强度监测（每年2次）6无菌物品监测未监测
7、每项扣1分，监测不合格扣0.5分反馈检测不合格扣1分八、医疗废物10分1、分类放置，垃圾袋、利器盒使用规范，标识清楚，专物专长用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。4、登记记录规范、无漏项、代签名等，按时交接。5、每月与暂存处重量误差5kg（如每月总重量100kg时其误差率应5%）6、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。7、输血后血袋应及时用黄色包装袋包装由科室送检检验科保存8、生活垃圾不得入医疗废物。101-7一项不全要求扣1.5分8不合要求扣2分门诊部、急诊科感染管理质量考核评分标准总分：100分 检查得分 检查人员： 检查时间
8、： 年 月 日项目及分数检查内容分值评分细则扣分一、组织管理10分1、科室须成立医院感染管理小组，制订相应的职责，并根据本科情况制订本年度的工作计划，有年终总结。2、感染管理小组负责本科的医院感染控制工作，定期检查本科医院感染控制情况，发现问题应分析原因，提出整改措施，及时复查整改效果，且有记录。3、至少每季度科室感染管理小组开展一次活动，且有活动记录。433一项不符合扣1一项不符合扣1未开展活动和未记录不得分二、医务人员管理15分1、医务人员着装整洁，不戴引起交叉感染的装饰品，不穿拖鞋，不穿工作服上厕所和就餐，不得穿工作服外出和串行后科室。2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩；特殊操作需戴防护
9、眼镜。3、工作人员手保持清洁，用流水洗手，不涂指甲油，肥皂干燥存放，手巾每日消毒更换。4医务人员在治疗不同病人间严格洗手或手消毒4443发现一次扣1分发现一次不合要求扣1分一项不符合扣1分发现一次不合要求扣1分三、医感染、知识培训10分1、每季度开展一次医院感染和传染病知识培训，并应有记录。2、按时完成医院安排的医院感染、传染病知识培训。3、全院性培训结束一周后，随机抽查2名医务人员对培训知识的掌握情况，掌握率85%。442未开展不得分培训任务一月内完成，延后5天扣1分每降低1%扣1分四、医院感染控制45分1、对使用中的消毒剂要监测浓度，按规定每周两次更换碘伏、酒精瓶、镊等。2、凡能耐高温的高
10、危险器械应采用压力蒸气灭菌，不耐热的高危险器械应采用戊二醛灭菌3、无菌物品与非无菌物品分开放置，标志清楚，存放规范。4灭菌物品应注明灭菌日期及有效期，不得有过期物品。4344超过规定时间未更换扣1分方法选择不当不得分一次不符合要求扣1分一次不符合要求扣1分发现一次过期物品扣3分5、各类引流管、引流瓶、导管和吸引管、体温计做到一人一针一管一用一消毒。6、三区用物分开使用，抹布分区、分池浸泡消毒，固定放置、标记清楚7一切清洁工作应湿式作业8、无菌包、无菌溶液、无菌物品、应注明开启时间，打开的无菌包常用无菌辅料罐和各种溶媒超过24小时不得使用，在注射器内的药液超过2小时不得使用，无菌盘超过4小时不得
11、使用9、治疗、检查每个患者前后应洗手或手消毒10、医务人员采取标准预防，针对不同传染病传播途径采取相应隔离措施，有隔离标识11、急诊抢救器材应在消毒无菌有效期内使用，清洁干燥保存。12、执行预检分诊制度的，发现传染病或疑似传染病人要及时隔离并及时消毒32244555一项不合格扣1分未分开扣0.5分无标记扣1分不合要求扣1分一次不符合要求扣1分一次不符合要求扣0.5分一处不合格扣0.5分无消毒日期一件扣0.5分一处不合格扣1分五、医疗废物的管理10分1、分类放置、标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。2、每月与暂存处重量误差5KG1、 包装、称重、封口、标识贴
12、，交接、存放、运送等环节规范。2、 登记记录规范，无漏记，认真填写。3133一项不符合要求扣1分六、传染病管理10分1、传染病报告实行首诊医生负责制，不得迟报、漏报。传染病登记项目齐全、及时准确、不漏登。报告卡填写字迹清楚、准确、项目齐全.，肺结核实行归口管理，按规定转诊。2、熟悉常见及季节性传染病诊断标准、隔离措施。门诊日志填写字迹清楚、项目齐全64迟报一例扣1人、漏报一例扣2分不登记或登记不全扣0.5分未按规定转诊一例扣1分一处不符合扣0.5分 手术室医院感染管理质量考核评分标准总分100分 检查得分 检查人员： 检查时间： 年 月 日项目及分数检查内容分值评分细则 实得分一、组织管理10
13、分1、科室须成立医院感染管理小组，制订相应的职责，并根据本科情况制订本年度的工作计划，有年终总结。2、感染管理小组负责本科的医院感染控制工作，定期检查本科医院感染控制情况，发现问题应分析原因，提出整改措施，及时复查整改效果，且有记录。3、至少每季度科室感染管理小组开展一次活动，且有活动记录。4分4分2分一项不符合扣1分一项不符合扣1分未开展活动不得分二、医务人员管理10分1、医务人员着装整洁，不戴引起交叉感染的装饰品，不穿拖鞋，不穿工作服上厕所和就餐，临床工作人员不得穿工作服外出和串行后科室。2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩；特殊操作需戴防护眼镜。3、工作人员手保持清洁，用流水洗手严格执行外科手卫生原则，洗手时间2-6分钟3分4分3分发现一次扣1分发现一次一合要扣1分一项不符合扣1分三、医院感染知识培训10分1、每季度开展一次医院感染和传染病知识培训，并应有记录。2、按时完成医院安排的医院感染、传染病知识培训。3、全院性培训结束一月内，随机抽查2名医务人员对培训知识的掌握情况，掌握率85%。3分3分4分未开展不得分医院安排的培训任务一月内完成，延后一天扣1分每降低1%扣1分四、医院感染监测10分1、每月科室在规定时间内完成空气、物表、手等监测工作，监测合格率95%。2、医疗器械消毒灭菌合格率=100%。5分5分 未开展不得分、一项不符合扣1分达不到标准不得分五、医
