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1、慢性萎缩性胃炎.概念及主要发病机制 1.1 定义是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（）的一种慢性胃部疾病。该病可归属中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”、“胃脘痛”等病范畴。 1.2流行病学目前有关的流行病学资料较少。各研究因采用的诊断标准不一致（胃镜或血清学）而缺乏可比性。但目前比较一致的看法是患病率人群变异较大，在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区， 及肠化的患病率也相对较高，发病无明显性别差异。我国自开展纤维和电子胃镜检查以来，检出率占胃镜受检患者总数的7.513.8；世界范围内均以老年人高发，随年龄增
2、长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现2050岁患病率仅10左右，而5165岁则高达50以上。有报道每年的癌变率为0.5，伴有异型增生（）时癌变率更高。 1.3发病机制长期以来认为的发生是多种因素综合作用的结果。有证据支持幽门螺杆菌感染为的发病原因，且与活动性改变及反复难愈有关。 此外与环境因素、宿主对感染反应性、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素有关。 1.4病因病机胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病。该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃（包括感染）、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。上述病因损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调
3、，从而产生气滞、食停、湿（痰）阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理产物，诸郁阻胃，进一步妨碍脾胃气机之升降；另一方面由于脾胃运纳功能受损，气血生化乏源而致胃络失养。该病病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。 病程较长，临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是脾气虚和胃阴虚，标实主要是气滞、湿热和血瘀，脾虚、气滞、血瘀是其基本病机，其中，血瘀是最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。 .诊断的确诊有赖于胃镜与病理检查，尤以后者的价值更大。 2.1临床表现临床表现形式多样，部分患者可无明显症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛是该病最常见的临床症状，可伴有食欲不
4、振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。消化不良症状的有无及其严重程度与组织学所见和胃镜分级无明显相关性。 采集病史时需了解：症状发生的性质、程度和频率；可能的诱发或加重因素，如进餐、情绪、受凉、药物等，有无夜间症状；食欲、进食量有无变化，有无体重下降以及营养不良状况；患者的进食行为、心理状态以及是否影响生存质量；有无重叠症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛、腹泻或便秘等；仔细询问有无报警征象，如消瘦、贫血、上腹包块、黑便等，对有报警征象者建议进行血清肿瘤标志物筛查及影像学检
5、查，并尽早行胃镜及病理组织学检查；注意有无消化道肿瘤家族史；对焦虑、抑郁明显者，建议行专科诊断和评估。 2.2胃镜及病理组织学诊断2.2.1 胃镜诊断胃镜诊断依据：黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露，黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。胃镜下萎缩性胃炎有种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。 2.2.2 病理活检取材病理检查申请单须向病理科提供取材部位、胃镜所见和简要病史。
6、 2.2.3萎缩的病理诊断参考年慢性胃炎上海共识，病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合胃镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。 2.2.4病理组织学病变分级对种形态学变量（感染、萎缩、肠化、慢性炎症、活动性）分成无、轻度、中度和重度级。诊断标准采用我国制定标准与悉尼系统的直观模拟评分法（）并用。如有要注明，可分为轻度和重度（或低级别和高级别）级，但考虑临床可操作性，专家建议仍采用轻度、中度和重度级分法。 2.3中医病名 临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳呆等为主要表现，属中医“痞满”“胃痞”
7、“虚痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴。其中以胃脘胀满痞闷为主症者，属于“痞满”“胃痞”或“虚痞”范畴；以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；以“胃中空虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，莫可名状”为主要表现者，属“嘈杂”范畴。经胃镜和（或）病理确诊为而无明显症状者，可参照本篇诊治。 2.4证候分类标准 2.4.1肝胃气滞证主症：胃脘胀满或胀痛；胁肋胀痛。次症：症状因情绪因素诱发或加重；嗳气频作；胸闷不舒；舌苔薄白；脉弦。 2.4.2肝胃郁热证主症：胃脘饥嘈不适或灼痛；脉弦或弦数。次证：心烦易怒；嘈杂反酸；口干口苦；大便干燥；舌质红苔黄。 2.4.3脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）主症：胃脘胀满或隐痛；胃部喜
8、按或喜暖。次症：食少纳呆；大便稀溏，倦怠乏力，气短懒言，食后脘闷，舌质淡，脉细弱。 2.4.4脾胃湿热证主症：胃脘痞胀或疼痛，舌质红，苔黄厚或腻。次症：口苦口臭；恶心或呕吐；胃脘灼热；大便黏滞或稀溏；脉滑数。 2.4.5胃阴不足证主症：胃脘痞闷不适或灼痛；舌红少津，苔少。次症：饥不欲食或嘈杂；口干；大便干燥；形瘦食少；脉细。 2.4.6胃络瘀血证主症：胃脘痞满或痛有定处；舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症：胃痛拒按；黑便；面色暗滞；脉弦涩。 证候确定：主症必备，加次症项以上即可诊断。此外，上述证候可单独出现，也可相兼出现，临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候。同时，随着时间的推移，证候可出现动态
9、变化，需认真甄别。 .治疗 辨证治疗 肝胃气滞证治法：疏肝解郁，理气和胃。主方：柴胡疏肝散（景岳全书）加减。药物：柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。 肝胃郁热证治法：疏肝和胃，解郁清热。主方：化肝煎（景岳全书）合左金丸（丹溪心法）加减。药物：柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、山栀、甘草。 脾胃湿热证治法：清热化湿，宽中醒脾。主方：黄连温胆汤（六因条辨）加减。药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、苍术、厚朴、佩兰、黄芩、滑石。 脾胃虚弱证（含脾胃虚寒证）治法：健脾益气，运中和胃。主方：六君子汤（太平惠民和剂局方）加减。药物：黄芪、党参、炒白术、
10、干姜、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、炙甘草。 胃阴不足证治法：养阴生津，益胃和中。主方：沙参麦冬汤（温病条辨）加减。药物：沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、石斛、佛手、生甘草。 胃络瘀阻证治法：活血通络，理气化瘀。主方：丹参饮（时方歌括）合失笑散（太平惠民和剂局方）加减。药物：丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂、香附、元胡、三七粉。 3.3中成药治疗摩罗丹每次粒，每日次。和胃降逆、健脾消胀、通络定痛，适用于本虚标实证。 养胃舒胶囊每次粒，每日次，适于气阴两虚证气滞胃痛颗粒每次，每日次；胃苏颗粒次，口服，每日次，适用于气滞证。 保和丸每次，每日次，适用于湿滞食积证。 香砂六君丸每次，每日次，适用于脾胃虚
11、弱证。 香砂养胃丸每次，每日次；附子理中丸水蜜丸次，大蜜丸粒，每日次，适用于脾胃虚寒证。 阴虚胃痛冲剂每次，每日次，适用于胃阴不足证。 3.4其他疗法 3.4.1针灸治疗基本取穴：足三里、中脘、胃俞、脾俞、内关。辨证配穴：肝胃不和加肝俞、太冲、期门；中焦郁热加天枢、丰隆；脾胃虚弱加脾俞、梁丘、气海；胃阴不足加三阴交；脾胃虚寒可用灸法，选取上中下三脘、足三里；气滞血瘀证加太冲、曲池、合谷；气虚血瘀证加血海、膈俞等；兼有恶心、呕吐、嗳气者加上脘、膈俞。 3.4.2饮食治疗根据患者体质情况和证型特点提出饮食宜忌，并应用食疗方等进行调养，可起到辅助治疗作用，促进疾病恢复，体现中医护理特色。 3.4.3
12、精神心理治疗紧张、焦虑等不良情绪会诱发或加重症状，无知或漠视会贻误病情。在药物治疗的同时，应重视心理调适，并积极开展健康宣教，按各证型特点，进行有针对性的心理疏导，帮助患者正确地认识疾病，消除恐癌心理，树立战胜疾病信心，更好地配合医生治疗，提高临床疗效。 .疗效评定 5.1病理组织学评价病理组织学指标是评价 疗效的主要指标。根据病理组织学特点，将不同变量分为主要变量和次要变量，主要变量包括萎缩、，次要变量包括慢性炎症、活动性和。参考我国标准（侧重于文字描述）与悉尼系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分，各变量均分为“无”、“轻度”、“中度”、“重度”级，给主要变量赋予较高分值和权重，如、萎缩
13、级分别记“、分”；而慢性炎症、活动性和感染分别记“、”分。对各变量积分及病理总积分进行治疗前后比较，作为病理组织学疗效。 当同一部位的多块标本或多块病理切片病变程度不一时，按病变较重的赋予分值。除关注某一活检部位病变程度外，还要兼顾病变范围大小，全面评估病情。 5.2胃镜评价胃镜下黏膜主要病变为黏膜白相或花斑、血管透见、皱襞低平、黏膜粗糙、肠化结节，次要病变如红斑、糜烂、黏膜内出血、胆汁反流等。由于现有胃镜分类存在人为主观因素或过于繁琐等缺点，难以根据胃镜所见作严重程度的分级，合理而实用的分级有待进一步研究。临床研究中应注意规范镜下胃黏膜病变特征描述，区分主要病变和次要病变，制定合理的分类及分
14、级量化标准，应用积分法进行治疗前后各病变和镜下总疗效的比较。 5.3症状评价合理划分主要症状和其次要症状，的主要症状包括胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳差等，次要症状包括疲乏、睡眠差、嘈杂、反酸等。应用积分法进行症状疗效评估，要求主要症状从频率和程度两方面进行综合评价，分为无、轻、中、重级，主要症状赋予较高分值和权重，比较治疗前后各症状积分变化或症状总积分变化，其中胃脘疼痛也可参照数字疼痛评分法制定。 5.4生存质量量表测评在改善疾病症状的同时全面提高生存质量是中医药治疗的特色和优势。建议采用汉化版健康调查量表等普适性量表进行生存质量测评，采用等量表进行焦虑抑郁状态测评。并积极研制疾病专用的测评量表；鉴于临床以患者主观症状为主，且与其他胃肠疾病症状重叠，应积极引入患者报告结局指标，制定并完善基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局评价量表，对患者报告的主观症状和状态变化进行规范的量化，从患者角度进行疗效测评，对医生评价和理化检查评价进行补充。 5.5终点指标评价本病的治疗是一个长期的、慢性、反复的过程，萎缩、诊断和分级容易受炎症干扰，疗程应该在个月以上，有利于疗效的准确评估。治疗结束后进行长期随访，观察胃癌发生率等终点及疾病复发情况。 5.6的组织学半定量评
