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1、病例特点,病史简介,入院情况,性别：女 年龄：50岁 体表面积：1.57m2、 KPS评分：70分 既往史：无过敏史、无输血史、无家族遗传史,左侧乳头肿块 2004/3行左乳癌 改良根除术 乳腺单纯癌 淋巴结转移3/11 环磷酰胺+阿霉素 +氟尿嘧啶6周期,左颈淋巴结肿大 2009/5左颈部淋 巴结切除术 左颈部转移性腺癌 表阿霉素+环磷酰 胺1周期,胸部CT:右肺上叶小 结节 右肺上叶楔形切除术 右肺转移癌 表阿霉素+顺铂6周 期,2009/6,2009/2,DFS 6年,DFS4月,2011/7上旬出现午后低热、盗汗，最高体温37.8，伴咳嗽、 声嘶、咳少量白痰，骶尾骨持续性疼痛。给予头孢
2、类（具体不详） 抗感染治疗后，上述症状未见好转。,2003/3,入院后辅助检查,影像学检查,双肺CT：乳癌术后改变；右肺术后改变，左肺上叶颗粒状影。 骨ECT：全身多处异常核素浓聚灶，提示多发骨转移。,肿瘤标记物：CEA、CA153均高于正常值,实验室检查,血常规：血红蛋白98g/L，低于正常 肝功能：血清天门冬氨酸氨基转移酶84u/L，高于正常值2倍 性激素五项：正常,超声：右侧乳腺增生样改变。双锁骨上、右腋下淋巴结肿大。,病程及治疗药物列表,8月7日,8月12日,8月15日,8月11日,入院,对症治疗,开始化疗,出院,完成乳腺癌确诊的检查,化疗方案的明确,对症治疗 中药抗肿瘤：复方苦参 保
3、肝：复方二氯醋酸二异丙胺 免疫增强剂：核糖核酸,初步诊断 左乳癌术后期 左颈部淋巴结转 移瘤术后 右肺转移瘤术后 全身多发骨转移,辅助治疗 抗过敏：苯海拉明、 曲安西龙、地塞米松 止吐：雷莫司琼 抑酸保胃：泮托拉唑 改善循环：丹参川芎嗪 治疗骨转移：唑来磷酸,临床药师工作要点,AUG,初始药物治疗及用药分析,复方苦参注射液适用于广谱抗癌，不良反应较少，严重心肾衰竭患者禁用,Clincal Cancer August 2011,Vel,14 No.8B,7-11,AUG,7-11,初始药物治疗及用药分析,患者入院时检查肝功异常考虑与既往应用多种化疗药物相关，为药物性肝损伤。鉴于此，在患者化疗过程
4、中应该联合应用保肝药物，减轻对肝脏的损伤，并密切监测患者肝脏功能，注意合并用药对肝脏的影响。,肝功能不全出现在肝功能不全出现在肿瘤治疗的每个环节，是肿瘤化疗常见的不良反应之一。一项回顾性研究中，在致药物性肝病的药品分类中，化疗药排名第4位，发病率8.9%。因此如何保障化疗患者的肝功能是临床医生及药师的关注焦点。 易产生肝损伤的化疗药物：烷化剂（环磷酰胺）、蒽环类（阿霉素）、抗代谢药物（氟尿嘧啶）、铂类（顺铂）、紫杉醇等。,患者肝功受损的原因？保肝药的选择是否合理？,药物性肝损伤研究进展,个体情况,？,临床常用保肝药物及分类,2007年药物性肝损伤诊治建议专家共识与指南 治疗的关键是停用和防止再
5、使用引起肝损伤的药物， 且也应尽可能避免使用与致病药物在生化结构和( 或) 药物作用属于同一类的药物。 误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导泻，并加用吸附 剂，以清除胃肠内残留的药物，可采取血液透析、利尿等措施 ， 以促进其排泄和清除。 加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生。 应用特殊解毒剂和（或）防治肝损伤药物 (如还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、 必需磷脂等 ),AUG,7-11,初始药物治疗监护要点,监护要点,核糖核酸警惕过敏反应的发生,复方二氯醋酸二异丙胺监测患者的肝脏功能,复方苦参监测患者的心肾功能,AUG,7-11,乳腺癌的内科治疗,治疗方案的选
6、择,根据2011NCCN指南及免疫组化结果，此患者既往接受含蒽环药物辅助化疗(13周期)，并出现软组织及实质脏器转移的患者，选择化疗方案一线解救。,8月11日病理科回报：左乳癌术后免疫组化示：ER（-）、PR（-）、 HER-2（-）。病理诊断：浸润性导管癌；非激素依赖性乳腺癌不适合行分子靶向治疗。,患者入院查女性激素五项未见异常提示未绝经，胸部CT提示右肺转移，出现实质器官转移病灶，不能应用内分泌后续治疗。,内分泌治疗,分子靶向治疗,化疗方案,表阿霉素累积剂量已达480mg/m2, 蒽环类耐药，CEF不是最佳方案。,临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (CE/CEF ) 表阿霉
7、素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 卡培他滨+多西他赛（XT) 顺铂+多西他赛(TP) 吉西他滨+多西他赛(GT),临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (CE/CEF ) 表阿霉素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 卡培他滨+多西他赛（XT) 多西他赛+顺铂 (TP) 吉西他滨+多西他赛(GT),ET VS XT,两组都可延长生存期,两组疗效等同,XT明显延长PFS,级不良反应,表阿霉素累积剂量已达480mg/m2, 蒽环类耐药，CEF不是最佳方案。,临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (CE/CEF ) 表阿霉素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 卡
8、培他滨+多西他赛（XT) 多西他赛+顺铂 (TP) 吉西他滨+多西他赛(GT),XT较ET具有同样的反应率及总生存，PFS略优，骨髓抑制轻，心脏毒性小。,表阿霉素累积剂量已达480mg/m2, 蒽环类耐药，CEF不是最佳方案。,XT较ET具有同样的反应率及总生存，PFS略优，骨髓抑制轻，心脏毒性小。,临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (CE/CEF ) 表阿霉素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 卡培他滨+多西他赛（XT) 多西他赛+顺铂 (TP) 吉西他滨+多西他赛(GT),TP方案骨髓抑制重 （XT vs TP ）,临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (C
9、E/CEF ) 表阿霉素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 多西他赛+顺铂 (TP) 卡培他滨+多西他赛（XT) 吉西他滨+多西他赛(GT),GT VS XT,研究结果-OS,研究结果-PFS,XT较ET具有同样的反应率及总生存，PFS略优，骨髓抑制轻，心脏毒性小。,表阿霉素累积剂量已达480mg/m2, 蒽环类耐药，CEF不是最佳方案。,TP方案骨髓抑制重 （XT vs TP ）,临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (CE/CEF ) 表阿霉素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 多西他赛+顺铂 (TP) 卡培他滨+多西他赛（XT) 吉西他滨+多西他赛(GT),GT方案骨
10、髓抑制重 （XT vs GT ）,临床常用化疗方案 环磷酰胺+表阿霉素/+氟尿嘧啶 (CE/CEF ) 表阿霉素/氟尿嘧啶+多西他赛 (AT/ET ) 多西他赛+顺铂 (TP) 吉西他滨+多西他赛(GT) 卡培他滨+多西他赛（XT),化疗方案及用药监护,8月12-13日监护要点 卡培他滨：半数患者会发生手足综合征，且随着化疗周 期的增加症状越明显，因此需 告知患者可能出现的不良反应， 可通过长期服用VB6缓解不适。 多西紫杉醇：中性粒细胞减少是其最常见的不良反应，而且通常较严重。因此在化疗过程中需定期血常规检查，预防减少与中性粒细胞减少相关的发热、感染及骨髓抑制的发生。,化疗相关性呕吐监测,恶
11、心呕吐是乳腺癌化疗过程中最常见的不良反应之一，因此尽早并足量使用止吐药预处理是缓解胃肠道不适的最佳方法。 患者此次化疗方案中选择的多西紫杉醇及卡培他滨具有轻度致吐风险，但既往使用含蒽环类药物（阿霉素及表阿霉素），环磷酰胺，顺铂（顺铂 50 mg/m2）等，这些化疗药属于高致吐风险药物，呕吐发生率约为60%-90%，单独应用5-HT3受体拮抗剂已经不能预防急性呕吐及化疗后的迟发性呕吐。,患者特点,患者主诉：化疗第1日，患者主诉出现恶心、呕吐症状，约3-4次/天，多发生在饭后。建议患者禁食油腻食物、可以选择流食或半流食，减轻对胃肠道的刺激；或用热水袋热敷腹部，可以缓解胃肠道平滑肌的收缩。如上述症状
12、无法改善，再给予对症处理或换药。,病程变化,化疗药物致吐分级,化疗相关性呕吐监测,急性呕吐 Acute,预期性呕吐 Anticipatory,迟发性呕吐 Delayed,化疗,24 hours,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗相关性呕吐,肿瘤患者止吐药物应用指南致吐风险分级,化疗相关性呕吐监测,第一代5-HT3受体拮抗剂的对各类呕吐疗控制率: 高剂量顺铂: 48%-73% 中致吐性抗癌药物: 60%-85 对迟发性呕吐控制不佳: CR28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳 第二代5-HT3受体拮抗剂 对中致吐性抗癌药物作用稍高于第
13、一代，但对迟发性呕吐作用明显高于第一代。,我院四种5-HT3受体拮抗剂的比较,5-HT3受体拮抗剂止吐效果比较,药物不良反应监测,患者主诉：化疗结束后第1天给予患者唑来膦酸抑制骨破坏，缓解骨痛症状。次日晨患者出现右眼充血、疼痛，伴视物模糊并出现流感样症状，体温最高可达37.8，伴右肩胛骨活动后疼痛。考虑患者既往无糖尿病及眼部疾病病史，上述症状可能是唑来膦酸的不良反应所致，立即给予患者氯霉素滴眼液缓解眼睛疼痛及充血症状。,病程变化,患者应用 患者应用唑来膦酸后即出现上述症状，考虑可能与患者本身体质相关。此外，唑来膦酸可能引起低钙血症，出现抽搐、手指麻木等症状，此患者为50岁女性，处于女性更年期的
14、绝经前后，由于体内激素分泌的减少，易出现骨质疏松等症状，因此建议可适当补钙。使用本药后可能会出现肾毒性，延长药物的静脉输注时间可以减少肾毒性的发生，因此长期应用该类药物时要密切关注肾功能的变化，及时调整用药。,患者特点,唑来膦酸是第3代双磷酸盐类药物，临床前的体内外试验均显示唑来磷酸是目前药理活性最高的双膦酸盐。大规模临床试验表明，其对高钙血症，乳腺癌和多发骨髓瘤、前列腺瘤、肺癌和其他实体瘤的骨转移均有疗效。 双膦酸盐的主要不良反应为流感样症状、胃肠道反应、各类血细胞减少、眼部不良反应、骨骼肌肉疼痛、肾毒性（肌酐升高）、味觉倒错、便秘、呼吸困难等。少见的不良事件有低血钙和颌骨坏死。 大多轻中度
15、不良反应出现在给药3d内，一般给予对症支持治疗即可。,Zolendronie acid(marketed as reclast ): renal impairment and acute renal failure J. Drug Safety News letter, 2009,2(2): 26-27,Long Term efficacy and safety of Zoledronicacid compared with pamidronate disodium in the treatment of skeletal complication in patients with advanced multiple or breast carcinomalJ. Cancer, 2003,98(8): 1735-1744 Zoledronic acid is pamidronate for the treatment of bone metastases in breast carcinoma patients J. Cancer, 2004,100(1): 36-43,化疗用药监护计划,骨髓抑制,肾功能.,THERE,TWO,ONE,治疗小结,治疗小结,药学监护总结,参与编写的书籍及发表的论文,
