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1、（样本）重要说明： 本事故调查报告书为样本，其中黑色字体部分为事故报告书的固定格式内容，蓝色字体部分为填写参考内容，绿色字体部分为填写说明内容。绿色字体部分的内容无需保留在事故调查报告书中。“XXX”“XXX”为日期的简单表示方式。如：3月3日应表示为“303”ABC公司生产安全事故调查报告书事故单位： 广州ABC有限公司 事故日期： 20XX 年 X 月 XX 日伤亡情况： 0 死 X 重伤 0 轻伤事故类别： 机 械 伤 害 “XXX”ABC公司生产安全事故调查报告书一、事故发生单位概况企业详细名称： 广州ABC有限公司地址：广州经济技术开发区XX路X号经济类型：1国有2集体3股份合作4联
2、营5有限责任6股份有限7私营8港澳台9外商投资10其它XXXX行业分类：参考GB/T4754-2002 隶属关系：直接主管部门：组织机构代码：XXXXXXXXX 法定代表人：XXX从业人员总数：XXX人企业规模1大型 2中型 3小型：XX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX二、事故概况事故地点：广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分事故类别1物体打击 2车辆伤害3机械伤害 4起重伤害5触电 6淹溺7灼烫 8火灾9高处坠落 10坍塌11冒顶片帮 12透水13放炮 14火药爆炸15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸17容器爆炸 1
3、8其它爆炸19中毒和窒息 20其它： XXXX事故严重级别：一般事故事故损失工作日按国标GB/T15499-1995“事故伤害损失工作日标准”计算。总数：XXX天事故原因1技术和设计有缺陷2设备、设施、工具附件有缺陷3安全设施缺少或有缺陷4生产场所环境不良5个人防护用品缺少或有缺陷6没有安全操作规程或不健全7违反操作规程或劳动纪律8劳动组织不合理9对现场工作缺乏检查或指挥错误10教育培训不够、缺乏安全操作知识：XXXXXXXXX三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况XXX男/女XX高中合同XXXXXXXXX年XX伤害部位受伤
4、性质损失工作日伤 害 程 度备 注XXXXXX日身体某部分受伤情况籍贯四、本次事故经济损失伤亡事故造成的经济损失是指企业职工在生产（工作）过程中发生伤亡事故所造成的一切经济损失（包括直接经济损失和间接经济损失）。（万元）：XX万元（1）直接经济损失直接经济损失是指因事故造成人员伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。（万元）：XX万元人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。（2）间接经济损失间接
5、经济损失是指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成的其他损失的价值。（万元）：XX万元 停产、减产损失的价值： 工作损失价值： 源损失价值： 治理环境污染的费用： 补充新员工的培训费用： 其他损失费用：五、事故详细经过事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：（1） 事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2） 事故发生的具体时间、地点；（3） 事故现场状况及事故现场保护情况；（4） 事故发生后采取的应急处置措施情况；（5） 事故的报告经过；（6） 事故抢救及事故救援情况；（7） 事故的善后处理情况；（8） 其他与事故发生经过有关的情况。20XX年X月XX日XX时XX分
6、，广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）（一）事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。环境原因。指由于环境不良所引起的。人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。（二）事故发生的间接原因间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
7、技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳
8、动组织不合理等。（三）事故发生的主要原因综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故性质：1 自然事故2 意外事故3 技术事故4 责任事故5 非责任事故事故。七、事故责任认定下述原因造成的事故，应首先追究领导者的责任：（1）工人没按规定进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作；（2）缺乏安全技术操作规程或规程不健全；（3）安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个体防护用品缺乏或有缺陷；（4）设备严重失修或超负荷运转；（5）对事故熟视无睹，不采取措施，或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故；（6）对现场工作缺乏检查或指导错误。下述原因造成的事故，应追究肇事者或有关
9、人员责任：（1）违章指挥、违章作业、违犯劳动纪律；（2）违反安全生产责任制，玩忽职守；（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备。和对责任者处理的意见通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分
10、或者追究民事责任。八、总结事故教训事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：1、事故发生单位应该吸取的教训；2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；4、从业人员应该吸取的教训；九、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：1、针对性； 2、可操作性； 3、普遍适用性； 4、时效性。十、附件1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录（调
11、查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）2、受伤人员的基本情况及医学证明资料（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片4、有关管理制度及操作规程（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）5、事故机械设备的技术鉴定资料（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）6、现场示意图（事故现场平面示意图）十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名） 姓 名 单位、职称及职务组 长组长需由企业负责人或分管安全副厂长、经理担任： 副组长副组长由企业安全管理部门或相关部门负责人担任： 组 员组员由安全管理部门工作人员和班组有关人员组成： 负责人：（签名）报告人：（签名）报告日期： 年 月 日报告单位：（盖章）5
