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1、心脏骤停救治中的精要与共识 2010国际心肺复苏指南解读,中山大学附属第一医院急诊科 李欣 副教授,,关于心肺复苏指南,,,关于心肺复苏指南,2010年10月颁布的2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南基于大量循证医学证据，由数百位国际复苏科学家和临床专家对数千份已经过同行审核的发表论文进行评估、讨论和辩论后制定 已经成为全球临床医师抢救心脏骤停患者的指导性文献,,指南精要,,CPCR的概念,心脏骤停：指心脏射血功能的突然终止 室性快速心律失常（室颤、室速） 呈节律极缓慢或不规则的曲线 缓慢性心律失常或心室停顿 呈一较平滑的直线 无脉搏性电活动 呈规则或不规则、极缓慢和宽大畸形的QRS
2、波群，但听诊无心音 心肺脑复苏（CPCR）：采用物理或化学的方法恢复濒死病人的心跳、呼吸和大脑功能，进而挽救生命的治疗方法和技术,,CPCR的核心技术,体外电除颤 1956，Zoll首次成功应用 口对口人工呼吸 1958，Peter Safar首次描述 胸外心脏按压 1960年，Kowenhoven明确提出,,CPCR的三个阶段：,第一阶段：基础生命支持（Basic life support，BLS） BLS的主要目标是向心肌及全身重要器官供O2 开放气道（A）、人工通气（B），胸外按压（C），除颤（D）四个步骤 第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiac life suppo
3、rt，ACLS） ACLS主要为在BLS基础上应用辅助设备、特殊技术及药物等来保持自主呼吸和心跳 建立人工气道(A)、进行机械辅助通气(B)，使用电除颤、心电监护和药物维持和改善循环状况(C)，鉴别诊断寻找病因(D)四个步骤。 第三阶段：持续生命支持（Prolonged life support，PLS） PLS主要为脑复苏及其它器官损害的处理 脑复苏；器官（心、肺、肾）功能保护；维持水、电解质和酸碱平衡,,BLS的步骤 检查患者反应 启动EMS体系 检查呼吸和脉搏(仅针对医务人员) 胸外按压 开放气道 给予人工呼吸 除颤,基本生命支持(BLS)的内容和流程,BLS的内容 开放气道( A,ai
4、rway) 人工呼吸(B,breathing) 人工循环(C,circulation) 电除颤（D, defibrillation),,1、心脏停搏的判定,专业人员 突发意识丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失 非专业人员 突发意识丧失 呼吸停止 面色苍白、青紫 要求在10秒种内完成,,意 识 判 断,判断患者反应 可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“您怎么了”。 注意：如果患者有头颈部创伤或有脊髓损伤的患者，只有在绝对必要时才能移动患者。,,呼吸判断要领,若无下述体征可确定无呼吸 先将耳朵贴近患者的口鼻附近， 感觉有无气息 再观察胸部有无起伏动作 最后仔细听有无气流呼出的声音,,呼救和启动紧急救援
5、系统（EMS）,目击者在现场呼救 使用电话呼救EMS 时间就是生命,,Activating the EMS,14,,颈动脉：食指和中指，喉结侧下方2-3cm， 胸锁乳突肌凹陷处,脉搏判断,,抢救的体位要求,呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位 翻身时整体转动，保护颈部 身体平直，无扭曲 摆放的地点：地面或硬板床,,C Circulation(人工循环),胸外按压是在胸骨下段提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，可为脑和其它重要器官供血、供氧,,C Circulation(人工循环),胸外按压技术 用手指按压在患者近侧的胸廓下缘 手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处
6、将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，不要按压剑突 无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁,,定位：手指按在患者的胸廓下缘,,手指向中线滑动，到胸、肋骨连接处；另一手掌贴在胸骨下半部,,另一手掌重叠在上，手掌根部长轴和胸骨的长轴保持一致,,部位：胸骨中线下1/2处 双臂绷直，肘关节不得弯曲 双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压 手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位,C Circulation(人工循环),,C Circulation(人工循环),频率：至少100次/min(18秒钟内完成30次) 深度：胸骨下陷 5cm 每次按压应都能触摸到颈动脉搏动 B
7、与C反复交替进行，胸部按压与人工呼吸的比例为30：2 错误1：肘部弯曲。错误2：手掌交叉,,A 开放气道(Airway),患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，加上可能存在的分泌物等，产生气道阻塞。,,A 徒手开放气道(Airway),仰头抬颏法 一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰 另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使舌离开咽喉部，气道开放 此手法可导致颈部后仰，在无颈部创伤使用。,,A 徒手开放气道(Airway),托颌法 把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌 此法效果肯定，但费力，也有一定技术难度 对于
8、怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,,清洁气道(Airway),如果患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道 同时清除患者口中的异物和呕吐物,,B 人工呼吸(Breathing),常用人工呼吸方式 口对口呼吸 一手捏住患者鼻孔，用口唇把患者的口罩住，吹气 每次吹气持续2秒以上，确保有胸廓起伏 气道建立前按压/通气为302；插管后为51 口对鼻呼吸 口对气管套管呼吸 球囊面罩通气 急救人工呼吸时，每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。,,口对口呼吸,,口对鼻呼吸,,口对面罩人工呼吸,,口对面罩通气,单人从旁侧操作 胸外按压和人工呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法,,球囊面罩装置通气,由一自动充气皮囊与一无重复
9、吸入活瓣组成 可与面罩、气管导管及食管阻塞通气管合用 所有医务人员必须熟练掌握的操作技能并要求定期检查救护人员的熟练程度,,球囊-面罩通气,关键是通气量，使胸廓有足够明显的抬高,一人：困难，效差,二人：容易，效佳,选择适合面罩 操作者在患者头 手法 提下颌、开放气道 固定面罩防止漏气 适量通气,,操作顺序C-A-B,,儿童胸外按压,心肺复苏术,,婴儿胸外按压,心肺复苏术,,婴儿胸外按压,心肺复苏术,,D（Defibrillation）电除颤,大多成人突发非创伤性心脏骤停的原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键 适应症 心室扑动和颤动 无脉搏的室速 可“盲目电除颤” 操作步
10、骤 电极板位置：前后位、前尖位 电能选择： 单向波：360J；1mg肾上腺素（3 5分钟重复）+5个循环的CPR；360 J除颤 双向波：150或200J,,现场除颤,新指南强调了早期除颤和自动体外除颤（AEDs）在心跳骤停中的实际应用，提出了现场救生、及时除颤的新思路 工作现场发生的意外是院外死亡和致残的首要原因之一，其中室颤或致命性心血管急症占2/3 早期电除颤是抢救患者生命的关键一环 室颤后每延迟电除颤1分钟，其死亡率会增加7%- 10%,,CPR成功的指标,自主呼吸逐渐恢复， 触摸到规律的颈动脉搏动。 面色转为红润。 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。 昏迷变浅，出现各种反射。 人体出现无意
11、识的挣扎动作。,,指南共识,,1、A-B-C 改为C-A-B,尽管胸外心脏按压的提出和实施已经50年，但迄今大多数院外心脏骤停患者并没有由任何旁观者进行心肺复苏 其原因之一是传统的 A-B-C 程序 该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道（A）并进行人工呼吸(B) 施救者开放气道以进行口对口（鼻）人工呼吸、寻找防护装置的过程中，往往会延误胸外按压,,1、A-B-C 改为C-A-B,研究表明，胸外按压延迟1分钟，心肺复苏成功率下降10 % 2010指南将传统A-B-C更改为 C-A-B 程序，可以尽快开始胸外按压，能尽量缩短通气延误时间 如果首先（第一步）进行胸外按压，会鼓励更多第一
12、目击者立即开始实施心肺复苏，实现人工循环，提高成功率,,1、A-B-C 改为C-A-B,,成人BLS简化流程,,2、“高质量心肺复苏”的理念,按压速率为每分钟至少100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿约为 4cm，儿童约为5cm） 保证每次按压后胸部完全回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,,2、“高质量心肺复苏”的理念,,3、单纯胸外按压 Hands-only CPR,研究表明，对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压（仅按压）与同时进行按压/人工呼吸的心肺复苏的存活率相近 Hands-only CPR对于未经培训的施救者更容易
13、实施 Hands-only CPR便于调度员通过电话进行指导,,3、单纯胸外按压 Hands-only CPR,根据我国的情况，应加大力度培训各地区的120调度员指导目击者如何识别心跳骤停及无呼吸或叹息样呼吸，有组织有计划地培训专业施救者与非专业施救者进行基础生命支持,,Adult BLS Sequence,,4、AED的普及应用,研究表明，早期除颤可以明显提高自主循环恢复率，每延迟1分钟，成功率下降约10% 新指南中再次建议，在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆），医院内（病区、检查室等）推广 AED 项目 必须明确，AED主要是公众使用而不是医务人员使用,,现场CPR和除颤,AEDs包括自动心脏节律分析
