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1、,雌激素的临床应用,郁 琦,妇产科,提纲,妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊断和治疗 辅助生育 功能失调性子宫出血 绝经后激素治疗 其他,提纲,妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊断和治疗 功能失调性子宫出血 辅助生育 绝经后激素治疗 其他,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,相关腺体,皮层 下丘脑：垂体促性腺激素释放激素（GnRH） 垂体 卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH） 卵巢 甾体激素 雌激素（E2） 孕酮（P0） 睾酮（T0） 蛋白激素 抑制素-激动素（Inhibin-Actin） 上级激素对下级有刺激
2、作用，下级激素对上级有副反馈也有正反馈作用,提纲,妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊断和治疗 辅助生育 功能失调性子宫出血 绝经后激素治疗 其他,定义,原发闭经： 满16周岁有第二性征未来月经 满14周岁无第二性征 继发闭经：持续3个周期或6个月以上未来月经 生理闭经：妊娠、哺乳等,诊断顺序,取血检查生殖激素水平 孕激素试验 来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、PCOS或闭经泌乳等 不来月经 大剂量雌激素孕激素试验 不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连 来月经 生殖激素测定结果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中枢性,用药方法,黄体酮撤退
3、为确保效果，应采用注射针剂 黄体酮20mg，肌肉注射，每天一次，3天 大剂量雌激素人工周期 补佳乐3毫克，QD，21天，最后3天肌注黄体酮20毫克，QD 如无出血，重复一次,孕激素试验（）,说明问题 体内有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢综合征 闭经泌乳综合征 绝经或卵巢早衰前期 其他一过性HPO轴功能紊乱,孕激素试验（），雌孕激素试验（）,说明问题 生殖道异常 可能疾病 先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁 后天性子宫内膜破坏 多次刮宫致内膜损伤 炎症致内膜破坏：结核,孕激素试验（），雌孕激素试验（）,说明问题 体内没有雌激素 生殖道正常 可能疾病 卵巢性（FSH和LH高，E2低） 卵
4、巢早衰 绝经 中枢性闭经（ FSH和LH正常或低，E2低） 下丘脑垂体功能低下，低促性腺激素性闭经,原发性闭经,治疗目的 促进并维持生殖器官发育 促进并维持第二性征发育 用药方法 卵巢性和下丘脑垂体性闭经 补佳乐12mg/日21天，后10天加用MPA4mg/日 伴先天子宫缺如者单用戊酸雌二醇12mg qd 单纯先天性无子宫，卵巢功能正常者不需补充雌激素,继发闭经,中枢性（继发性低Gn性闭经） 特发性下丘脑垂体功能低下 手术后 治疗同原发性低Gn性闭经 卵巢性（继发性高Gn性闭经） 药物：雷公藤、CTX 手术或放疗 卵巢早衰 生殖道性 手术性：子宫切除，内膜破坏 感染性子宫内膜破坏,降调节,垂体
5、促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症,GnRHa治疗可导致绝经期症候群,发生率：90（自然绝经为25） 症状： 血管运动症候群 泌尿生殖系症状 神经精神症状 骨质疏松症 6个月BMD可下降5 停药后不易恢复,雌激素作用的“窗口”假说,E2浓度（pg/ml）,0,20,40,60,80,100,组织对雌激素的反应性,雌激素依赖性疾病的反应性,骨,血管运动症状,阴道上皮,血脂,肝蛋白合成,低浓度 雌激素 刺激 组织,需高浓度雌激素刺激,乳腺癌,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,用法,HRT缓解GnRH-a的绝经期症候群 戊酸雌二醇1mg或/日加MPA2mg/日 HRT不会降低GnRH-a的疗效 HR
6、T应考虑个体、种族差异 定期监测乳腺和子宫内膜,精神神经性厌食症（Anorexia Nervosa）,常见于少女 16岁以上在校学生中的发生率约1：90 病因仍不清楚，生物、社会、与精神等因素所致,精神神经性厌食症临床表现,体型改变、消瘦、体重减轻超过体重的15% 怕冷、乏力、皮肤干燥、在体重减轻的同时发生闭经 有人怕发胖而自已诱发呕吐,精神神经性厌食症处理与预后,逐步促进饮食由少至多，如短时间予过多食物，会造成转氨酶的突然升高，电解质失去平衡而死亡 应用抗抑郁药，如百优解等，剂量应大于一般抗抑郁治疗 人工周期 如要求生育，再给予诱发卵泡发育与排卵 约48%月经、体重及精神状态恢复正常，30%
7、疗效属中间型，20%反应差，2%死亡,卵巢早衰定义,继发性高促性腺激素性闭经 40岁之前卵巢功能衰退,*,*,*,各年龄段正常对照和卵巢早衰患者 皮质骨骨密度的比较,* p0.05,各年龄段正常对照和卵巢早衰患者 松质骨骨密度的比较,各年龄段松质骨骨密度两组之间p值均小于0.05,青年低雌激素状态,骨量峰值正在形成 各生殖器官需雌激素维持 疾病状态的持续性 卵巢早衰基本为不可逆疾患 缺乏雌激素的时间越长，处于低生活质量状态的时间越长 更需要进行激素治疗,用药方法,由于年龄原因，适当增加剂量的必要性 用药方法（周期）：补佳乐1mg2mg Qd21天，后10天加用安宫黄体酮4mg Qd,病例1,患
8、者，25岁 月经：4-5天/28天 2年前由于学习紧张，压力较大，体重从55公斤下降到40公斤，之后出现闭经 当地：人工周期治疗3个月，停药后又出现闭经 查体：子宫略小，双附件未触及异常，激素测定：FSH：1.3MIU/ML；LH：1.1miu/ml；E2：11.3pg/ml,T：16ng/dl；PRL：12.2ng/ml B超：子宫4.23.42.5，内膜0.2cm 诊断下丘脑-垂体性闭经，给予雌孕激素周期替代及百优解20mg/日治疗，并嘱加强营养，增加体重。治疗半年后，体重恢复，停用各药物，自然月经,病例2,患者，38岁，因闭经3年伴头痛4个月而就诊 平素月经规律，G3P1，近3年无明显原
9、因出现闭经，外院给予黄体酮撤退，无出血，然后给予人工周期治疗3个月，月经规律，停药后又闭经 近4个月出现头痛，呈持续性，无恶心，呕吐 查体：双乳泌乳（+），子宫略小，双附件未触及异常 辅助检查 激素测定：FSH：2.2miu/ml；LH：1.3miu/ml；E2：20.7PG/ML；PRL：98.7ng/ml；T：16.3ng/dl B超：子宫正常大小，内膜厚2.0mm MRI：垂体微腺瘤，诊断：垂体微腺瘤 给予溴隐亭2.5mg， 每日两次口服。3各月复查PRL：18.3ng/ml,用药第4个月月经来潮，无泌乳，现服用溴隐亭1.25mg/日，月经正常，无头痛，视力模糊 患者有典型闭经，泌乳等高
10、泌乳血症，用药之前要明确诊断，该患者闭经是由于垂体微腺瘤所致,病例3,患者，23岁，未婚，13 5-6/28天，量中，痛经（-） 2年前出现月经不规律，周期延长45-90天，现闭经6个月就诊 在当地医院给予人工周期治疗3个月（乙烯雌酚+安宫黄体酮）。用药期间月经规律，停药后又出现闭经 查体：面部痤疮，乳周及脐下见数根长毛，泌乳（-） 激素测定：LH：12miu/ml；FSH：6.7miu/ml；T：80ng/ml；E2：45.3pg/ml；PRL：16.4ng/ml。B超提示：子宫正常大小，双侧卵巢每个切面均见10个以上卵泡，最大直径1 诊断：多囊卵巢综和征 闭经的第一项试验性治疗是孕激素试验
11、，应该首先采用，该患者闭经是由于无排卵所致，不应该采用雌孕激素周期治疗，而应在诊断明确的基础上，采用达英-35,宫腔粘连,宫腔粘连,雌激素治疗,5例患者：闭经、性激素水平正常、基础体温双向、大剂量雌激素人工周期无撤退 治疗方法 宫腔镜分离粘连，上环 补佳乐34mg，3/日，连续治疗3个月，不停药 3个月后孕激素撤退 注意肝功 恢复规律月经,宫腔镜电切,提纲,妇科内分泌基础 闭经诊断和鉴别诊断和治疗 辅助生育 功能失调性子宫出血 绝经后激素治疗 其他,克罗米酚促排卵原理,抗雌激素、弱雌激素作用 通过负反馈促进垂体卵泡刺激素分泌增加,基础体温、激素水平与子宫内膜,常规用法,月经第5天起每日服用克罗
12、米酚50150mg，共5天 一种剂量确实无效加量 基础体温测定和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵,克罗米酚促排卵合并用药,补充雌激素 内膜薄 宫颈粘液异常 FSH或HMG：卵泡发育不好,雌激素用法,CC月经第5天开始，服用5天 补佳乐1mg2mg，月经第8天开始每天1次，连用21天 不可应用乙烯雌酚等合成雌激素,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27, ,28,ART的历史,步骤,超促排卵，目的是为了得到较多的成熟卵子 B超声下取卵 人工取精及精液处理 实验室中将精子卵子放
13、在一起，使卵子受精 拆卵机械法脱颗粒细胞 受精卵培养 将受精卵通过宫颈送入子宫 多余胚胎冷冻,各国IVFET平均妊娠率,瑞 典,丹麦,德国,美国,英国,大洋州,年龄,妊娠率,随年龄变化的体外受精妊娠率,冻融和赠卵胚胎移植,人工内膜准备 补佳乐1mg：2片/日4天，4天/日4天，6片/日4天，根据内膜厚度适时加减 加用孕激素后移植 4细胞胚胎用孕激素第三天移植 8细胞胚胎用孕激素第四天移植 囊胚用孕激素后第六天移植,黄体支持,探索性应用，可能机制： 平衡雌、孕激素水平 诱导孕激素受体 应用范围 FET胚胎移植 先兆流产、反复流产的保胎 剂量：需根据具体雌孕激素水平调整,提纲,妇科内分泌基础 闭经
14、诊断和鉴别诊断和治疗 辅助生育 功能失调性子宫出血 绝经后激素治疗 其他,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血,定义,有排卵型功血特点,多发生于育龄期妇女 出血量不多 周期紊乱不严重 BBT双相,正常典型双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36, , ,卵泡期短的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27, , ,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,卵泡期长的基础体温曲线, , ,黄体不健全的基础体温曲线,
