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1、XX医院超声引导下经直肠或阴道穿刺活检知情同意书患者姓名： 性别 ： 年龄 ： 科室 ：病案号：患者或授权委托人：根据患者目前病情及治疗需要，为明确诊断拟行超声引导下经直肠或阴道穿刺活检术，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在操作前向患者或其授权委托人进行详细说明，以下为告知内容，请您认真阅读并确认签字。一、 临床诊断:二、 超声诊断:三、 穿刺部位:四
2、、 拟行超声引导下经直肠或阴道穿刺活检术可能发生的情况及风险：超声引导下经直肠或阴道穿刺活检术属有创操作，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授权委托人告知，施行该操作过程中及操作后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容：穿刺过程中或后由于机体应激导致心、脑血管意外；穿刺过程中损伤邻近器官，如直肠、膀胱、尿道、血管等，需要进一步采取措施处理；穿刺过程中或后出现出血不止，需开放手术止血，严重者可致失血性休克；穿刺后尿外渗，血尿、血便等；穿刺后发热、感染（泌尿系感染、败血症、DIC等）；虚脱、休克；穿刺不成功，组织取材不满意，仅能做细胞学检查或需再次穿刺活检；穿刺所致肿瘤转移；其它难以预料的，危
3、及患者生命安全或致残的意外情况。除上述情况外，该操作尚有可能发生其它不可预料的情况或提请患者及家属特别注意的其他事项，如以上情况严重时甚至可能危及生命，我们将尽力避免或减少上述情况的发生，如出现上述情况医师将尽力采取相应措施进行治疗，希望患者理解和配合。五、 知情同意声明：经医师详细告知，本人及授权委托人充分了解知情同意书中的各项内容，理解上述提及的意外和风险是医务人员尽最大努力达到专业职责标准情况下仍难以预计和避免的，对此已有充分的思想准备。本人及授权委托人相信医护人员将恪尽职守，并自愿遵守医院规章制度，积极配合治疗，按照医院规定交纳一切费用。若在操作中（后）出现意外紧急情况，同意接受医师的必要处理。最后本人明确表示同意施行经直肠或阴道超声引导下穿刺活检术。患者或授权委托人签字：告知医师签字：患者或授权委托人联系方式： 签字日期：年月日
