浅谈肾脏病理生理学成因【医学论文】

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1、医学论文-浅谈肾脏病理生理学成因肾脏是人体的重要生命器官，其结构和功能十分复杂。肾脏的功能主要有下列四个方面： 1.泌尿机能 肾脏通过生成尿液,排代谢产物, 维持水电解质和酸硷平衡,这对保持内环境的相对稳定有极为重要意义。 2.内分泌机能 目前已知,肾脏分泌的生物活性物质有:肾素、促红素， 维生素3 (1,25-(OH)2D3)、前列腺素(PGA2、PGE2、PGF2、 PGI2),还有一些酶(如激肽释放酶),他们有重要生理功能。 3. 肾脏代偿储备能力 肾功能的基本结构称为肾单位(Nephron). 正常人双肾约有 200 万肾单位。GFR(glomerular filtration rat

2、e) 为 125ml/min. 切除一侧肾脏, 健肾可代偿其功能。但当肾小球滤过率低于正常的 25%时, 肾脏就不足以维持正常肾功能。 肾功能障碍将引起一系列病理过程, 乃至死亡。包括肾性水肿, 肾性高血压,肾性贫血, 肾性骨病和肾衰竭等。 本章在简述肾功能障碍的原因和机制的基础上,着重论述急性肾功能衰竭,慢性肾功能竭和尿毒症三个问题。 肾功能障碍的原因 (一) 原发于肾脏本身的疾病 1. 以肾小球损害为主的疾病: 急,慢性肾小球肾炎, 肾病综合症。 2. 以肾小管损害为主的疾病: 急性中毒性肾小管坏死 3. 以肾间质损害为主的疾病: 急性间质性肾炎 (二) 继发于全身性疾病的肾损害 1. 结

3、缔组织和自身免疫性疾病: 全身性红斑狼疮 2. 循环系统疾病: 休克 心力衰竭 3. 感染性疾病: 流行性出血热,钩体病 4. 其 他: 糖尿病,重金属中毒,药物中毒等. 肾功能障碍的发病机制 肾功能障碍的机制可归为肾小球功能障碍 、肾小管功能障碍和肾的内分泌功能障碍。 (一) 肾小球功能障碍 主要表现为肾小球滤过功能障碍和滤过膜通透性的改变 1、肾小球滤过率下降(GFR) GFR 下降将引起少尿,无尿, 水电解质紊乱, 酸中毒,氮质血症等病理过程. GFR 下降的原因是效滤过压的下降. 后者见于: 肾毛细血管血压下降: 如各种原因引起的肾血流量下降,入球小动脉痉挛( 交感神经兴奋,CA 增多

4、.AGII 增多),肾小 A 硬化(高血压晚期) 肾小球囊内压升高: 如尿路梗阻, 肾盂积水, 肾小管阻塞等。 肾小球滤过面积减少： 如肾小球广泛破坏（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎）；急性肾小球肾炎，由于炎症使毛细血管腔狭窄或闭塞，有功能活动的肾小球数目减少时。GFR 下降，出现少尿。 2、 肾小球滤过膜通透性增高 感染, 毒素等可损伤肾小球滤过膜, 使之通透性增高,引起肾小球性蛋白尿.这是肾小球疾病的重要表现之一. 肾小球性蛋白尿的产生机制: 滤过膜通透屏障破坏 ( permeability barrier): 大分子等滤出. 电荷屏障破坏(electrostatic barrier): 主要丢失

5、白蛋白. 正常情况下, 肾小球滤过膜带有负电荷的糖胺多糖 (glycosamino- glycan).它与带负电荷的白蛋白 的滤出有静电排斥作用,称为电荷屏障. 受破坏时,尿中出现大分子蛋白质(主要为白蛋白, 其次是球蛋白. （二）肾小管功能障碍 多数肾功能障碍,同时累及肾小球和肾小管, 但病因不同, 二者损伤程度不同.有些病因, 早期以损害肾小管为主, 晚期才累及肾小球. 许多肾毒物主要损伤近曲 小管. 使之坏死. 某些激素对肾小管功能有重要影响 ( ADH,醛固酮等).肾小管功能障碍的表现(因病变部位不同而异): 1. 近曲小管功能障碍 近曲小管重吸收功能障碍将引起肾性糖尿,磷酸盐尿, 肾

6、小管性蛋白尿,肾小管性酸中毒, 氨基酸尿. 排泄障碍表现为酚红,对氨马尿酸等泌尿系统造影剂的排泄障碍. 近曲小管性酸中毒的产生机制是因为碳酸氢盐重吸收障碍所致. 肾小管性蛋白尿的发生机制: 正常情况下, 分子量小于 40KD 的物质,如菊糖,肌球蛋白,微球蛋白 , 辣根过氧化物酶等小分子蛋白, 可被肾小球滤出, 并在近曲小管重吸收入血, 当近曲小管损伤时, 将在尿中出现蛋白质. 2. 髓袢功能障碍 主要发生尿的浓缩功能障碍, 出现多尿,尿比重低或固定(低渗尿或等渗尿),见于慢性肾盂肾炎引起的肾髓质纤维化. 3. 远曲小管功能障碍 泌氢,泌钾和 NH3 及重吸收 Na+功能障碍,影响尿液酸化和碱

7、储,发生远曲小管性酸中毒. 4. 集合管功能障碍 集合管有先天性或后天性损害, ADH 作用不足以发挥, 尿液不能浓缩,表现为多尿, 称为肾性尿崩症 ( renal diabetes insipitus). (三) 肾脏内分泌功能紊乱 1. 肾素 肾素是一种糖蛋白,分子量 42 KD,在肾脏的近球细胞合成, 贮存和释放.在肝脏灭活,生物半衰期为 30-90 分钟, 分泌和作用: 肾素分泌异常参与急性肾功能衰竭发病机制( 见后文). 交感神经,CA Ag-I 来自肝脏的 -球蛋白(10 肽) 入球小 A 牵张感受器 肾素 致密斑 钠量 转化酶 (肺等) Ag-II (8 肽) Ag-III(7

8、肽) 收缩血管 醛固酮分泌 升高血压 2. 肾激肽释放酶-激肽系统(renal kallikrein kinin system RKS) 激肽(kinin)为一类多肽类组织激素, 主要作用是扩血管,降血压 , 增加毛细血管通透性 . 以缓激肽 (bradykinin)的作用最强. 这种作用主要为局部作用. 肾脏含有激肽释放酶, 它作用于激肽原后生成激肽. 肾脏的缓激肽可对抗血管紧张素的作用。RKS 功能紊乱与肾性高血压的发生机制有关. 3. 前列腺素(prostaglandin P G) 肾脏是 PG 合成的活跃场所. 主要有 PGA 2、PGE2、PGF2 , PGI2 四种,其中, PGA

9、2 和 PDE2 有强大的降压作用。肾脏受损时 PG 合成不足与肾性高血压形成有关. 这两种 PG 的主要作用: 扩张血管, 降低外周阻力 PG-血管平滑肌-cAMP-抑制结合 Ca+ 转为游离-抑制收缩 抑制 ADH 的作用, 促进水排泄 4. 促红素(erythropoietin) 促红素是一种多肽类激素, 90 来自肾脏( 近球小体, 肾小球上皮细胞),只有 10来自肾外组织(肝,脾等), 促红素有促进造血作用, 促红素减少时可出现肾性贫血。 5. 1, 25 二羟胆钙化醇(1,25-(OH)2D3 ) 肾脏是体内生成 1,25-(OH)2D3 的唯一器官(1,25-dihydroxy

10、vitamin D3).1,25-(OH)2D3 有三方面作用： 促进小肠对钙磷的吸收 促进骨钙的动员（血钙低时，提高血钙血磷） 促进肾小管重吸收磷, 减少磷的排泄 慢性肾功能衰竭时, 1,25-(OH)2D3 生成减少, 可诱发肾性骨病(肾性骨营养不良) 维生素 D3 本身无活性, 1,25-(OH)2D3 是 Vit D 衍生物中生理作用最强的一种. (肝) 1-羟化酶 Vit D-25-(OH) D3-1,25-(OH)2D3 25-(OH)羟化酶 肾近球小管上皮细胞 线粒体 6、甲状旁腺素 PTH 是调节血钙水平的重要激素。PTH 主要在肾脏灭活。肾功能障碍时，血中 PTH 升高。 P

11、TH 生理作用： A、 促进远曲小管重吸收钙，抑制近曲小管重吸收磷。 B、 激活肾脏 1- 羟化酶-1,25(OH)2D3-肠钙吸收增多。 C、加强破骨细胞活动，促进溶骨作用，动员骨钙。 7、胃泌素(gastrin) 部分胃泌素在肾脏灭活，肾功能严重障碍时，血中胃泌素升高。促进胃酸分泌。超过一定浓度时，(PH600ml/日(在 400-1000ml/日左右) 尿比重低 说明有浓缩功能障碍 尿 Na 含量低, 尿沉渣病理成分少, 说明肾小管坏死程度比少尿型轻 有氮质血症, GFR 的减少足以引起氮质血症, 加之体内产生 少见高钾血症 只要尿不少, 钾不致潴留。 4 少尿型和非少尿型 ARI 可以

12、互相转化, 少尿型经利尿或脱水等治疗可转化为非少尿型。 反之,非少尿型如治疗不及时可转为少尿型, 这往往是病情恶化，预后极差的象征。 五.急性肾功能衰竭的冶疗原则 (一)功能性肾功衰竭 发病的主要环节是肾供血不足. 因此应积极冶疗原发病, 如抢救休克, 迅速恢复血容量, 使肾血流量各 GFR 恢复正常, 则肾功能也会很快恢复. 如果通过尿液分析, 病人已发生急性肾小管坏死, 则按下述原则处理. (二)急性肾小管坏死 1.少尿期: 此期主要威胁病人生命的是高血钾, 其次是水中毒及尿毒症, 所以此期的主要冶疗原则是维持水电解质平衡和酸硷平衡, 排除尿毒症性毒素, 使病人尽快渡过少尿期, 还要予防感

13、染和其它并发症. 具体如: 限制蛋白摄入量. 饮食发易消化的糖类为主. 严格控制液体入量.防止水肿,水中毒及心衰等 使用利尿剂. 增加尿量 用血管扩张剂. 解除血管痉挛 纠正高血钾,低钙, 低钠,高磷, 和酸中毒 有条件的可采用透析疗法迅速排除体内蓄的水, 钾,NPN 和酸性物质, 并能纠正低 Na, 高 Mg 和 Ca. 2.多尿期:当 24 小时尿量400ml, 即表明多尿期开始. 说明肾实质损开始修复. 肾小管上皮开始再生. 间质水肿开始消退. 但是这并不意味着已脱离生命危险. 在多尿期初(多尿开始后一周),因肾功能尚未完全恢复 . 病人仍存在着高血钾,低血钠和酸中毒, 许多病人的氮质

14、血症有增无减,病情往往加重, 故不能放松警惕.仍须按少尿期的原则进行治疗. 此外, 随着大量的排尿, 常可引起水,电解质平衡紊乱 可根据病情逐步补充水分, 电解质,和 蛋白质. 3.恢复期:加强营养, 促进机体修复, 增加活动,早日恢复劳动力. 第 二 节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal insufficiency, CRI) 一. 概念 各种慢性肾脏疾病, 病变长期不断发展, 肾单位因进行性破坏而逐渐减少,以至残存的有机能肾单位不足以充分排出代谢产物, 并不能维持内环境恒定,体内出现代谢产物及毒物潴留, 以及水电解质和酸碱平衡紊乱. 并伴有一系列临床表现。这种情况称为慢性肾功能

15、衰竭.严重肾衰时,可出现一系列中毒症状,甚至昏迷, 称为尿毒症(uremia)。 慢性肾功能衰竭患者,肾脏的内分泌功能也发生障碍, 出现相应的症状.(肾素, PG,促红素及 1,25(OH)2-D3 等. 二. 病因 各种慢性肾脏疾病均可引起 CRF 常见如: 1.慢性器质性肾脏疾病: 最常见的是慢性肾小球肾炎,占 50以上, 其次是肾盂肾炎,占 15, 其它如多囊肾, 肾结核, 狼疮性肾炎. 2.慢性肾血管病变: 常见于高血压引起的肾动脉硬化, 结节性肾动脉周围炎. 糖尿病性肾小动脉硬化。 3.慢性尿路阻塞: 尿路结石, 前列腺肥大, 尿道狭窄等. 但引起慢性肾衰不多见. 三.发病机制 人类肾脏巨有相当大的储备力, 每侧肾脏约有 100 百万个肾单位, 当一侧肾脏有病变或切除,只要对侧肾健在, 仍能维持正常有肾功能。关于慢性肾衰的发生机制, 一般采用 健存损肾单位学说(intact nephron hypothesis)来解释。此学说是 Briker 等较早提出的(60 年代). 该学说认为：在慢性肾脏疾病时, 很多肾单位因不断遭受破坏而丧失功能, 残存的一部分肾单位