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1、第十八章 胸部损伤病人的护理胸腔压力-10-8cmH2O【肋骨骨折】指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。 （47 肋骨长而薄，最易折断）【反常呼吸】多根多处肋骨骨折因前后端失去支撑，使损伤部位的胸廓软化，产生反常呼吸运动。即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。【闭合性气胸】伤后伤口闭合，胸膜腔与外界不相通。【开放性气胸及纵隔扑动】伤后伤口不闭合，胸膜腔与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。肺严重萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；
2、呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动会严重影响呼吸和循环功能。【张力性气胸】又称高压性气胸。由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔，呼气时关闭，气体只进不出，胸腔内积气不断增加，压力不断增高，最终高于大气压，又称高压性气胸。【血胸】胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。发生率仅次于肋骨骨折和气胸，常与前两者同时存在。胸部损伤的护理一） 、现场急救 二） 、维持呼吸功能1、镇痛：2、保持呼吸道通畅：1）及时清除呼吸道异物 2）半卧位、给氧3）有效咳嗽排痰、雾化吸入 4）吸痰、气管插管/呼吸机辅助三
3、） 、密切观察病情1、生命体征:TPR,神志2、呼吸：频律、节律、幅度及缺氧症状3、胸、腹部情况，肢体活动等4、CVP 四） 、补充血容量1、迅速建立静脉通路。2、判断有无活动性出血： （1） P 逐渐增快，BP 持续下降（2）BP 回升后又下降 （3） Rbc Hb Hct 持续下降（4）胸引200ml/h, 并持续 2-3h（5）胸穿血液凝固或抽不出五） 、减轻疼痛与不适1、咳嗽咳痰时，双手按压患侧胸壁；2、止痛剂六） 、预防感染1、有效的咳嗽排痰：翻、湿、拍、咳；2、合理使用抗生素七） 、胸腔闭式引流护理八） 、健康教育1.单处骨折临床表现 多根多处肋骨骨折临床表现1) 二痛一响 二痛一
4、响2) 1、疼痛 胸廓扁平或内陷3) 2、压痛：直接压痛、间接压痛 反常呼吸4) 3、骨擦感（响 ) 呼吸困难5) 4、合并血、气胸 休克表现2.胸部 X 线 确诊3.控制反常呼吸：包扎、牵引、内固定4.三种气胸的比较：闭合性 开放性 张力性病因 肋骨骨折 锐器、火器、弹片 肺大泡、支气管破裂、肺裂伤胸膜腔压力 小于大气压 等于大气压 大于大气压特点 空气一次性进入 空气自由出入 空气只进不出，进行性呼吸困难伤口 闭合伤口 开放性伤口 伤口形成活瓣临床表现 中度以上不同 伤侧肺完全萎陷 极度呼吸困难、紫绀、休克程度呼吸困难 呼吸困难 胸穿有高压气体向外冲1.张力性气胸的急救：为立即排气减压：用
5、一粗针头在伤侧第 2 肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。闭合性气胸临床表现 开放性气胸临床表现 张力性气胸临床表现症状 小量气胸（50%）：胸闷、 鼻翼煽动、口唇发绀体征 望：气促 望：气促、发绀 望：极度呼吸困难触：气管移向健侧 触：气管移向健侧 触：气管移向健侧 、广泛 皮下气肿 叩：鼓音 叩：鼓音 叩：鼓音 听：呼吸音减弱或消失 听：空气进出伤口的嘶嘶声， 听： 呼吸音消失 呼吸音减弱或消失 X 线：不同程度的肺萎陷和积气 X 线：明显肺萎陷/积气,气管/纵隔移位 X 线 大量积气/肺完全萎陷/气管明显移位 治疗 小量气胸：不需处理（12w 紧急封闭伤口 迅速排气减压（患侧锁骨中线与第二
6、肋间连 可自行吸收 安全转运 接处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，外接 大量气胸：胸穿+胸腔闭式引流 住院处理 单向活瓣）防治感染 预防和处理并发症 安置胸腔闭式引流手术治疗 开胸探查胸腔闭式引流的护理原理：地心引力；水隔绝空气目的：1、引流胸腔内积气、积血和积液2、重建负压，保持纵隔的正常位置3、促进肺复张适应症：中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺无效；剖胸术后引流引流管安放位置：积气：锁骨中线第 2 肋间积液：腋中线和腋后线第 6 或第 7 肋间脓胸：脓液最低位（1）术前护理 p2841.现场急救2.保持呼吸道通畅3.缓解疼痛4.动态观察病情变化5.预防感染6.术前护理（1）输
7、液管护理（2）术前护理（二）术后护理1.病情观察2.呼吸道管理（1）协助病人咳嗽咳痰（2）气管插管或切开的护理3 胸腔闭式引流的护理：（1）妥善固定，保持管道的密闭引流管周围用油纱布包盖严密， 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置水封瓶长玻璃管没入水中 34cm，并始终保持直立 更换引流瓶或搬动病人时，需双重关闭引流管，以防空气进入（2）严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦
8、渗湿，及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面 60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔（3）观察引流、保持通畅观察并记录引流液的量、色、性状，病人取半坐卧位；定时挤压胸腔引流管，防止引流管受压、扭曲、阻塞玻璃管中水柱上下波动范围大约为 46cm。若水柱波动过大，提示可能肺不张； 若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张； 若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块堵塞引流管。病人可取半坐卧位，鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张（4）拔管拔管的指征：引流 4872 小时后，无气体溢出，引流液颜色变浅， 24 小时引流液1L): 胸腔积液征象 必要时行胸腔闭式引流进行性血胸的判断1)脉搏逐渐增快，血压持续下降2)经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降3)血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积重复测定呈持续下降4)胸穿因血液凝固抽不出血液，但 X 线阴影增大5)胸腔闭式引流后，引流液持续 3h 每小时大于 200ml 心脏压塞：心包腔内急性少量积血（0.10.2L）就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张，导致心脏压塞。 立即行开胸手术表现：Beck 三联症： 静脉压升高15cmH2O 颈静脉怒张；心音遥远，脉搏微弱；脉压小，动脉压低，甚至难以测出。
