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1、临床医学论文-对大肠癌手术治疗避免播散种植的临床分析【关键词】 大肠癌摘 要：目的：探讨大肠癌手术治疗中防范癌细胞播散、种植的有效措施。方法：回顾性分析 1999 年至 2004 年同期国内正式发表的 3 篇有关大肠癌术前化疗与术后复发再手术治疗的临床资料。结果：大肠癌术后复发 2 年内占78.05(6482)，再次切除其根治性切除率 51.25(4180)，姑息性切除37.50（3080)。术前化疗病理显示：癌细胞均有不同程度的坏死和变性。结论：大肠癌预防术后复发重在术前术中化疗，术中无瘤操作，术后严密随访、早期诊断、以手术为主辅助化疗的综合治疗，对减少癌细胞播散、种植、减少复发转移与提高生
2、存质量有好处。关键词： 手术治疗; 大肠肿瘤; 化 疗; 防范癌细胞; 播散种植The Clinical Analysis of Avoid Spreading and Planting of the Colon Cancer in Operation TreatmentAbstract: Objective: Studying the effective measures to prevent the cells of colon cancer to spread and plant. Method: Reviewed analysis the clinical materials to 3
3、 reports of national published at same period of the colon cancer of neoadjuvant chemotherapy and the second-operation because it is recurred after opration. Result: The recur rate after operation of the colon cancer is 78.05%(64/82) in 2 years; The radical cut rate of the second operation is 51.25%
4、(41/80); The appease cut rate of the second operation is 37.50%(30/80). The pathology of the neo-adjuvant chemotherapy showed that the cancer cells have death and deteriorate in different degree. Conclusion: The key to prevent colon cancer to recur depend on the chemotherapy in the operation and pre
5、operation. The general treatment, such as the non-tumor operation, the exact follow observation after operation, the early diagnosis and the adjuvant chemotherapy is benefit to decrease the cancer cells to spread and plant, to reduce the tumor recur and metastasis.Key words: The operation; Colon can
6、cer; Chemotherapy; Preventing cancer cells to spread and plant大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，早期播散方式主要为直接浸润和淋巴道转移。手术切除后复发转移是导致手术失败或病人死亡的主要原因。本文回顾性分析近年来有关大肠癌术后复发与术前区域动脉灌注化疗的报导，探讨大肠癌治疗中如何减少或必免医源性种植播散，提高术后复发、转移的治疗效果。讨论分析如下：1 临床资料1.1 本文收集 1999 年至 2004 年同期国内正式发表的 3 篇有关大肠癌术前化疗与术后复发再手术治疗的报导，其回顾性分析的病例为 1997 年至 2003 年内治疗的病
7、人。其中手术组与术前化疗的病人共计 112 例：男 72 例，女 40 例。年龄 2581 岁。结肠癌 70 例(其中 1 例为降结肠及直肠部位均有癌肿)，直肠癌 43 例。病理类型：管状腺癌 67 例(其中可分清分化程度的 45 例：高分化 11例、中分化 28 例、低分化 6 例)，粘液腺癌 32 例，乳头状腺癌 8 例，印戒细胞癌 1 例，未分型 4 例。临床 Dukes 分期：A 期 6 例，B 期 46 例，C 期 49 例，D期 11 例。其中手术组 82 例中结肠癌 54 例(非手术 2 例、手术 52 例)，直肠癌28 例。术后复发部位 85 处即：吻合口 31 例，腹腔、盆腔
8、种植 35 例，手术区域 6 例，腹壁切口 6 例，腹腔淋巴结 1 例，会阴部 6 例。转移 15 例。术后复发时间：252 个月，2 年内 64 例占 7805，3 年内 16 例占 19.51，3 年以上 2 例占 2.44。1.2 手术组情况：其中一组 1999 年至 2003 年收治的 36 例，男 26 例，女10 例。年龄 2580 岁。均为结肠癌。Dukes 分期：B 期 12 例，C 期 18 例，D期 6 例。复发部位：吻合口 18 例，腹腔、盆腔广泛种植复发 13 例，手术区域6 例，复壁切口 6 例，腹腔淋巴结 1 例，远处转移 8 例。复发时间：术后 252个月，36
9、个月 2 例，治疗：非手术 2 例，手术 34 例，其中剖腹探查 3 例、肠造口术 3 例、肠吻合短路手术 3 例，根治性切除 14 例，姑息性切除 11 例。病理类型：高分化腺癌 8 例，中分化腺癌 8 例，低分化腺癌 4 例，粘液腺癌 12 例，分型不详 4 例1。1.3 另组：1998 年至 2002 年收治的 480 例中，复发 46 例，(其中结肠癌复发 18 例，直肠癌复发 28 例)。男 33 例，女 13 例。年龄 3078 岁。Dukes分期：A 期 6 例，期 13 例，C 期 23 例，D 期 4 例。复发部位：吻合口 13 例，腹腔 15 例，盆腔 7 例，会阴部 6
10、例，转移 7 例。复发时间：1 年 18 例，12年 17 年例，2 年以上 11 例。治疗 46 例(48 处)复发癌均行再次手术治疗。其中直肠癌根治性切除 15 例，姑息性切除 13 例。结肠癌根治性切除 12 例，姑息性切除 6 例。病理类型：管状腺癌 22 例，乳头状腺癌 8 例，粘液腺癌 15 例，印戒细胞癌 1 例2。1.4 化疗组：1997 年至 1998 年收治的大肠癌 30 例，直肠癌 15 例，结肠癌 16 例(其中 1 例直肠及降结肠部位均有癌肿)。男 13 例，女 17 例，年龄3781 岁，Dukes 分期：B 期 21 例，C 期 8 例，D 期 1 例。病理：粘液
11、腺痛 5例，低分化腺癌 2 例，中分化腺癌 20 例，高分化腺癌 3 例。适应症：术前，经结肠镜活检，病理学证实，年龄性别不限，血常规及肝功能正常，无心肺等重要器官功能损害，无出凝血机制障碍。治疗方法，以 Seldinger 法经股动脉插管入腹主动脉，再按癌肿所在部位选择性插管。回肓部癌取回结肠动脉，升结肠癌取右结肠动脉。横结肠癌取结肠中动脉，降结肠癌选左结肠动脉，乙状结肠癌选乙状结肠动脉，直肠癌选直肠上动脉，直肠下段与肛管癌，选双侧髂内及直肠上动脉。若不易找到以上血管，则右半结肠选肠系膜上动脉，左半结肠选肠细膜下动脉。50泛影葡胺动脉造影，采用数字减影(DSA)技术，根据肿瘤紊乱的血管团显影
12、定位后，缓慢经动脉注入化疗药物如：氟脲密定 1000mg，丝裂霉素 C20mg，顺铂 6080mg3。2 结 果手术组大肠癌复发再切除情况：根治性切除率 51.25(4180)姑息性切除率 37.50(3080)。无围手术期死亡。术前化疗 30 例，化疗后局部症状如疼痛、腹泻、便秘、便血均不同程度缓解。1 例直肠癌多发肝转移病人起到了姑息治疗作用。10d 内行根治术，术后病理显示：均有不同程度的癌细胞坏死和变性3。 3 讨 论大肠癌是目前威胁人类健康的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势。由于早期无特异性症状；待发现时绝大多数常属于进展期，使其根治性术后复发转移率增多。局部复发率报道不一，约为
13、 2.640，其中 80发生在术后2 年内，5 年以上发生仅古 51。本组 2 年内复发占 7805(6482)，3 年以上复发占 2.44(282)。术后复发转移受诸多因素影响，但治疗过程中如何减少或必免种植、播散，提高复发转移的防范措施非常重要。3.1 对于术前、术中治疗的各环节处理不当可能造成的影响。如术前做肠道准备行逆行灌肠可导致肠壁水肿，癌细胞脱落、扩散，增加复发机会。应采用口服泻剂导泻为主的顺行术前清洁肠道1。有可能减少或必免癌细胞被动脱落的机会。术中未规范掌握无瘤操作原则，会造成癌细胞播散、种植。Hayashi 等研究证实非接触分离技术能有效防止癌细胞播散进入门静脉，术中反复探查
14、、挤压肿瘤能导致癌细胞脱落，进入血循环，引起播散和转移。特别是盲目采用小切口，进行纯性分离，不可避免的造成对肿瘤的挤压刺激4。如果过度牵拉肠管；侵出浆膜面的癌灶未用纱布包裹、未结扎肿瘤两则肠管及血管而进行游离，手和器械被癌细胞污染又未采取措施等，均可造成癌细胞播散，种植的机会，给复发转移埋下隐患。因此肿瘤手术中无癌操作技术非常重要。3.2 无瘤技术通常指：术野显露充分，避免接触和挤压肿瘤。要在距肿瘤一定范围正常组织内做手术。按照不同分期的病变剥离到正常组织的不同层次。要在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，以阻断癌细胞的血道转移。如肿瘤已侵出浆膜面，必须封闭暴露的浆膜面，以防止癌细胞脱落。凡接触过
15、肿瘤的手套、器械、敷料一律更换。按不同病变不同根治要求切除肿瘤近、远端一定距离的肠管。一定不要分破肿瘤附近的肠管，直肠癌腹会阴联合切除术局部复发，肠管分离破是一重要原因。要彻底清洗手术创面2。Leathel 等报道在结肠癌手术结束后腹腔灌洗液癌细胞检出率为 13275。对大肠癌有淋巴转移及穿透肠壁者，在手术关腹前常规应用 43双蒸馏水4000ml 冲洗腹腔 l0min，用氟脲嘧啶 750mg、顺铂 50mg，行腹腔化疗。对减少术后复发及切口种植可起到一定作用2。有研究显示：腹腔内化疗可明显提高腹腔液和门静脉血液中抗癌药物浓度及作用时间6。 3.3 术中微小癌组织残留，腹腔脱落的癌细胞种植是术后
16、复发的主要原因之一。区域动脉灌注化疗显示：肿瘤边缘的药物浓度是全身化疗时的 968 倍，癌细胞在化疗药物中暴露程度增加，疗效增强，且全身副作用小7。术前选择性区域动脉化疗在肿瘤供血血管未遭手术破坏前，以高浓度化疗药物，经其供养动脉进入肿瘤内部，使药物与癌细胞充分接触，杀死癌细胞，减少瘤负荷，减少术中医源性播散，防止术后转移复发8。且减少粘连提高切除率。3.4 大肠癌术后复发症状不典型，主要表现为会阴部疼痛、大便习惯改变、腹部肿块等，不具特异性。复发率高。本组表明大肠癌术后两年内复发78.05。因而对大肠癌术后病人应定期复查，严密随访，早期发现、早期治疗。本组显示大肠癌复发再手术，根治性切除率 51.25、姑息性切除率 37.50，无围手术期死亡。总之大肠癌与其复发、转移性癌的治疗以手术冶疗为主，为防范手术冶疗时造成的播散、种植及复发转移，除术中无瘤操作技术外，辅助化疗等
