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1、医学论文-急性心肌梗塞后 BNP 与左心室重构及左室功能关系的研究进展 作者：吴明乐 张桂敏 杨百晖 【摘要】 急性心肌梗塞后的左心室重构是心梗病变发展的重要病理生理过程，其中脑钠素(brain natriuretic peptide, BNP)在左心室重构发生发展过程中起着重要作用且与心功能关系密切。本文仅就急性心肌梗死(AMI)后脑钠肽(BNP)水平与梗死后左室重构及心功能的关系做一综述。 【关键词】 BNP 心室重构 左室功能 脑钠素(brain natriuretic peptide, BNP)是 1988 年由日本学者Sudoh 等最初从猪脑内分离出来的，结构和功能类似于心钠素的一种
2、利钠多肽。以后的研究发现，BNP 主要由心室肌细胞合成和分泌，具有扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抑制交感神经活性、促进尿钠排泄、减少水钠潴留的作用。研究证实，该激素主要反映心室功能。当心室负荷和(或)室壁张力增加时,其合成和分泌的速度增快,可以作为心室功能障碍敏感和特异的生物学指标。近年来，关于 BNP 分泌变化与各种心血管疾病的关系倍受重视，在心肌梗死后心功能的变化中，BNP 分泌显着增加且与其严重程度及预后有明显的相关性。 1 脑钠肽的生物学特性 1.1 BNP 的合成与分泌 主要由心室肌细胞合成和分泌,当 AMI 发生后，梗死区与非梗死区的交界处所受的室壁力最大
3、，快速诱导了心室肌 BNP 基因的表达，使血浆中 BNP 的水平显着增高，尤其是梗死区和非梗死区的局部牵拉引起交界地带的心肌细胞分泌增强。由此可见，BNP 可准确反映梗死局部室壁张力的变化，而张力又受梗死面积、左室形态改变、心肌机械应力等因素的影响。 1.2 BNP 的生理功能 抑制 RAAS 和交感神经系统(SNS)等。作用于肾小球旁器,提高肾小球滤过率，从而有效防止过量水钠潴留的作用。Tamura 等研究表明 BNP 有抑制成纤维细胞增殖作用，对心室重构起重要作用。还有对抗冠状动脉痉挛及肺动脉高压的作用。另有研究证明 BNP 可抑制血管平滑肌细胞的增殖和血管内皮表达因子及纤溶酶原激活物抑制
4、物- 1 的表达，从而可预防血栓。 1.3 BNP 的代谢 体内 BNP 血浆半衰期约 20 分钟。BNP 通过两种途径降解：（1）由 C 受体介导将 BNP 内吞入胞内，由细胞内溶酶体降解；（2）由细胞膜非特异性中性内肽酶(neutralendo peptidase)对 BNP 进行降解。近来研究表明，肾脏在 BNP 的清除中也起重要作用，将兔双侧肾动脉结扎后，血浆BNP 水平明显升高。 1.4 BNP 的影响因素 在多种病理状态下都会升高，尤其在循环血量增加致室壁张力增高和 BNP 清除减少的情况下。可见于急性心肌梗死、不稳定心绞痛等。但某些生理因素也会影响其水平，如 Redfield 等
5、的研究结果显示：血浆 BNP 浓度可随着年龄的增加而增加，某些药物如 受体阻滞剂可轻度升高BNP 浓度，而 ACEI 可轻度降低 BNP 浓度。 2 心肌梗死后心室重构的定义、发展阶段及病理改变 2.1 心室重构定义 AMI 后由于局部心肌缺血坏死失去收缩功能，使心室收缩运动不协调，引起梗死区心室壁的伸展、变薄和膨出，心室的几何结构发生改变即心室重构。 2.2 心室重构的发展阶段及病理改变 在 AMI 发病 6 周内,梗死区膨胀和几何形态改变，即梗塞区膨胀(infarct expansion, IE)为早期重构期。从发病 6 周至 1 年的进行性心室扩张，即心室整体扩张(global vent
6、ricular dilatation, GVD)为晚期重构期。动物实验证明, 在左心室发生心肌梗死后还会触发右心室重构的发生。 2.2.1 梗塞区膨胀(infarct expansion, IE) Eaton 的研究首先发现 AMI 后数天，坏死心肌组织被纤维组织代替, 坏死组织可以形成固性的结痂或在愈合后期向外膨胀，后一种情况即为梗塞区膨胀。这种变化的主要机理是坏死组织失去正常的心肌张力，在左室内压力的作用下发生伸展及变形。其中梗塞面积大小是 IE 程度的主要影响因素。临床上，超声心动图发现梗塞节段被拉长，而无 MI 面积扩大的酶学证据，则诊断为 IE。 2.2.2 心室整体扩张(globa
7、l ventricular dilatation, GVD) 是由IE 和非梗塞区拉长而造成的心室总体大小增加和室腔几何形态的扭曲。心室外形和室腔几何形态的改变与 IE 和 GVD 可同时发生，是适应局部异常室壁应力的结果。心室容量的增加是因为非梗塞区心肌的拉长、心室几何形态的改变(左室更趋于球形)，室腔的球形程度与室腔容量的增加平行，而在已结疤的梗塞区看不到重大变化。梗塞面积的大小、心脏负荷高低、梗塞相关血管(IRA)是否再通是进行性 GVD 的重要影响因。 3 BNP 与心室重构的关系 3.1 BNP 在许多方面与心室重构有相关性 研究发现，BNP 在急性心肌梗死(AMI)患者中明显升高,
8、并参与了心室重构的调节。Nagaya 等的研究表明，AMI 后早期 BNP 水平是预示 30d 时左心室重构的简单而有用的标志物。Nakagama 观察到，内皮素诱导的心肌肥厚过程中，BNP 信使 RNA 的表达在 1 小时内就达高峰。AMI 后发生左室重构者的血浆 BNP 水平显着高于无重构者。在诱发心室舒张末容量还没有发生显着变化时，BNP 已经开始迅速释放。因此 BNP在一定程度上预示了心室重构的发生。 3.2 BNP 与左心室功能的评估 评估左心室功能需要测量左心室舒张末容积(LVEDV)和左心室收缩末容积(LVESV)，以推算出整个左心室射血分数(LVEF)。另外，还需了解区域性室壁
9、运动及厚度的改变。临床上多用超声心动图测量出以上数据来评估心功能, 而 BNP 升高程度与超声心动图评价心功能指标、LVEF 等有较好的相关性。有研究表明,在心室重构治疗前BNP、LVEDV、LVESV 显着高于对照组，LVEF、CO(心输出量)、SV 搏出量)显着低于对照组，治疗后 BNP、LVEDV、LVESV 较前明显降低, 但仍高于对照组,LVEF、CO、SV 较前明显升高。由此可知，血清 BNP 与 LVEF 呈显着负相关。AMI 后 BNP 还与心肌梗死的面积呈正相关。高水平的脑钠素预示梗死面积大,左心室射血分数低，故 BNP 浓度变化可作为替代超声心动图评估心功能指标的重要血清标
10、记物。 4 现状 近 20 年来，经过大量的临床研究证实, 在 AMI 后 1 周, 随着神经内分泌系统的激活, 很多种神经体液因子如儿茶酚胺、心房肽、氨基端心房肽, 脑钠素和氨基端脑钠素等同时升高。其中血浆脑钠素相对最稳定, 受外界干扰最小, 而其它血清标记物往往稳定性差, 血浆浓度波动更大, 且更易受其它因素干扰。因此 BNP 成为最能准确反映心脏功能和预后的血清标记物之一，并于2000 年 11 月 22 日，被美国食品和药物委员会正式批准为临床诊断心力衰竭的血清标记物。同时, 大量的研究结果也显示, 血浆脑钠素水平不仅与心力衰竭等级呈正相关, 在 AMI 后也有着特殊的演变规律，在 A
11、MI 的患者中, 脑钠素水平大于 80pg/ml, 是神经体液激素被激活的一个标志。它较准确地反映了心肌梗死范围大小和梗死严重程度, 而且与 AMI 的梗死相关血管再通与否、左心室重构的程度、心肌再梗死的比率、心力衰竭发生比率、心力衰竭的分级呈显着正相关, 与左心室射血分数呈负相关, 对预测 AMI 后心室重构和预后有着重要的指导性意义。目前已有证据表明 BNP 可增强由心脏发出的迷走神经张力，而且 BNP 可增强 5-羟色胺-3 (5-HT-3)介导的贝-杰二氏(Bezold-Jarisch)反射和压力感受型反射引起的反射性心搏徐缓。作为一个重要的代偿因子，BNP 在心力衰竭(HF)时明显升
12、高，从而对抗 RAAS 等神经体液因素紊乱的不良影响，并局部作用于心脏，以其抗心肌肥大及抗纤维化在心室重构中发挥重要的调节作用。BNP 对 HF 患者心血管具有重要的保护作用，并已广泛应用于临床治疗。最近，Colucci 观察 432 例代偿性充血性心衰患者，使用合成的人类 BNP（rhBNP）治疗的临床疗效。结果表明，使用 rhBNP 的治疗组其综合临床状态改善的比例分别为 60% 和 67%，显着高于使用安慰剂的对照组(14%)。在美国及日本 BNP 治疗急性失代偿性 HF 的用量甚至已经超过了硝酸甘油。但最近很多实验及临床研究显示，BNP 可能使肾脏功能恶化，血尿酸升高，且剂量的不同可导致 BNP 对肾脏的作用不同，因此，其临床应用的适宜剂量及安全性还需要更大样本量的实验来确定证实。
