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1、临床医学论文-宫腔镜诊治宫内妊娠组织残留 55 例临床分析【关键词】 药物流产药物流产、人工流产和引产是终止早、中期妊娠的方式，是对意外怀孕的补救措施。近年来，随着有多次流产妇女的增加、流产药物的广泛应用，由此而引起的宫内妊娠组织残留的可能性也随之增多。我院应用宫腔镜诊治流产后宫内妊娠组织残留，取得满意效果，现总结报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2005 年 1 月至 2006 年 12 月在苍南人民医院用宫腔镜诊治 55 例宫内妊娠物残留患者，年龄 2142 岁，其中人工流产术后 32 例，药物流产术后 15 例，稽留流产术后 2 例，中期妊娠引产术后 5 例，自然流产后 1
2、例，均表现为流产后不规则或持续性阴道流血，最短 15 天，最长 4 个月。55例中有一次清宫术史 42 例，2 次以上清宫术史 5 例，所有患者术前 B 超检查均探及宫腔内有异常回声:显示混合回声及不规则团块状回声，亦有报告显示条索状、片状及斑点状回声。55 例患者均排除了异位妊娠。1.2 诊疗设备 采用美国 stryker 公司生产的手术宫腔镜、电切电凝机、冷光源及膨宫机，以 5%葡萄糖注射液作为膨宫介质，膨宫压力 80100mmHg。1.3 术前准备术前常规做血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图检查。对出血时间长伴有下腹痛或子宫附件区有压痛者，均予先使用抗生素，以控制感染。1.4 诊治方法
3、患者采用膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，扩张子宫颈到66.5 号，置入宫腔镜，依次检查子宫底和子宫腔四壁、子宫角及输卵管开口，最后检查子宫颈内口和子宫颈管，直视下观察残留组织物的部位、大小、形状，定位后行选择性刮宫，宫腔 粘连者，行宫腔镜下粘连分离并刮出残留物，刮宫后再次镜检以确定妊娠组织物是否已完全清除。所有刮出物均送病理检查。术后酌情给予抗生素预防感染，缩宫素减少出血，并嘱门诊随访。2 结果 2.1 宫腔镜诊断 宫腔镜下见子宫腔内分别有暗红色或黄褐色团块组织突出于子宫腔，分别附着于子宫角部、子宫后壁、子宫底、子宫前壁、子宫下段近内口处等，胎儿骨骼残留腔镜下为白色条状物，反光强。伴有炎症者，可
4、见子宫内膜红色点状充血。55 例均诊断为宫内残留，其中 1 例合并有胎儿骨骼，2例合并子宫腔粘连。残留物体积从 1cm1cm0.5cm6cm5cm1cm 不等。2.2 病理诊断 宫腔镜下刮出的宫内残留物均送病理检查。病理报告为:退变坏死的绒毛、蜕膜组织或机化的胎膜组织，其中合并胎儿骨片一例。宫腔镜诊断与病理诊断相符合。2.3 治疗结果宫腔镜检查后即行定位刮宫，2 例宫腔粘连在宫腔镜下行粘连松解术及刮宫术，并再次镜检确定残留物已完全清除。55 例患者手术均一次顺利完成，术中术后均未出现任何不适，无一例大出血，无子宫穿孔等并发症。2.4 术后随访 55 例患者宫腔镜治疗术后阴道流血量少，710d
5、血止，无腹痛等症状，二周后 B 超检查无宫内残留，一个月后恢复正常月经 48 例，2 个月后恢复正常月经 7 例。3 讨论3.1 宫内妊娠组织残留的原因及危害 人工流产时，施术者常由于初学、操作不熟练、经验不足或操作不认真、术后检查不仔细或子宫本身异常致使宫内妊娠物没有全部吸刮干净，而有部分组织仍滞留于子宫腔内。近年来药物流产在临床上被广泛应用，由于米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠能减少宫腔操作、降低宫内感染率，痛苦小、成功率可达 90%以上，已被大多数患者所接受。尤其是未婚先孕患者不愿来医院治疗，往往私自购药，服药前未行 B 超检查，服药后不仔细观察妊娠物排出情况，造成妊娠物残留而没能识别，得
6、不到及时诊治。中期妊娠引产后，因胎盘胎儿骨骼浸软也容易发生胎儿胎盘的残留。流产后妊娠组织物残留于宫腔内，导致子宫收缩不佳，影响子宫内膜修复，轻者导致不规则或持续性阴道流血，重者可引起盆腔感染、宫腔粘连、继发贫血及不孕等并发症。3.2 传统的处理方式及其存在的弊端 对于宫内妊娠物残留的处理，以往传统的治疗方法均是行刮宫术，随着 B 超的普及，可以帮助临床医生诊断不全流产。但是子宫腔内的积血及异常影像会干扰结果，或者子宫腔内残留的组织很少时，B 超检查有时也不能发现，造成误诊和漏诊。且盲目行刮宫术，对那些残留时间长，与宫壁粘连紧密，如稽留流产，如果合并子宫本身异常往往难以彻底清净。有些病例需多次刮
7、宫或刮宫过度造成子宫内膜损伤，从而导致宫腔粘连、感染、月经不调、闭经、不孕等并发症。许为等报道，即使有经验的医师进行盲目诊刮，也有 10%35%组织的遗留宫内病变 1 。3.3 宫腔镜诊治的优势:近年来随着宫腔镜手术的开展，改变了传统妇科疾病的诊断和治疗格局。其越来越广泛应用于治疗子宫腔内良性病变引起的子宫出血、不孕、节育环嵌顿及不全流产等 2 。宫腔镜不仅能全面了解宫腔形态及宫内病变，准确定位，并且 安全、微创、易学，已成为检查子宫腔最准确可信的方法，被誉为诊断子宫腔内病变的“金标准” 3 。子宫腔内妊娠残留物的形态、大小、位置，子宫腔粘连、子宫内膜炎的情况都可以在宫腔镜的直视下一目了然，通
8、过取材送病理检查达到确诊目的。宫腔镜的优势还在于可以直接进行残留物的取出，避免了多次的刮宫，减少患者的痛苦，子宫腔粘连可以直接进行电切分离，使诊断和治疗可以一次操作完成，术后再次置镜检查能明确清宫是否彻底，杜绝了再次清宫，从而保证了手术质量，避免了反复清宫造成的各种并发症 4 。本院经对 55 例宫内妊娠组织物残留进行宫腔镜诊治，取得了满意效果。因此，我们认为流产后出现的异常阴道流血应尽早地进行宫腔镜检查，既可以作为一种检查手段为临床医生提供更可靠的资料，同时可以进行治疗。【参考文献】1 许为，张宏伟.宫腔镜对药流后胚胎残留的诊疗体会J. 中国实用诊断学，2000，4（5）:228-229.2 张信美，林俊，徐开红，等.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究J.中华妇产科杂志，2000，35（12）:727-728.3 夏恩兰.妇科内镜学M.北京:人民卫生出版社，2001.81.4 张培海，刘增淑，候萍，等.宫腔镜诊治妊娠物残留 28 例报道J.实用妇产科杂志，2004，20（3）:181.
