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1、临床医学论文-宫腔镜诊治妊娠物残留 247 例临床分析作者：胡旦红 朱福梅 李梅秀 【关键词】 妊娠宫腔内妊娠物残留临床多见，发生原因多见于人流不全或药流不全，造成人为的稽留流产。稽留流产亦较多见，产后胎盘残留也时而发生，尤其剖宫产术后胎盘残留发生，给临床处理带来难题。以往的处理只能行盲目清宫或超声引导下清宫，但有些患者常多次清宫仍不能清除残留物，机化、粘连的组织增加临床处理的难度，也给患者带来了痛苦和后遗症，作者对 247 例患者行宫腔镜诊治，取得了良好的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 取海宁市妇幼保健院 2001 年 7 月至 2006 年 7 月用宫腔镜诊治 247 例
2、宫内妊娠物残留患者，年龄 1844 岁。其中稽留流产 99 例，早孕人工流产后 17 例，药物流产后 124 例，中期妊娠引产后 2 例，足月平产后 3 例，剖宫产后 2 例。其中 26 例已行 13 次清宫。临床表现：235 例患者有不规则阴道流血 15d4 个月，2 例闭经，152 例下腹痛。所有患者术前 B 超均探及宫腔内异常回声。1.2 方法 采用德国 rudolf Ru0360-51/00 型宫腔镜，0.9氯化钠为膨宫介质，设定膨宫压力为 1825kPa。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，扩张宫口至 7 号，置宫腔镜，了解宫腔内残留组织大小、部位、组织机化程度后定位刮宫，刮出
3、胚物后再置镜判断是否已完全清除胚胎组织，术后应用抗生素预防感染。刮出物均送病理检查。247 例患者中有 33 例为残留时间1 个月以上（包括 2 例剖宫产后患者），术前对此类患者口服己烯雌酚 5mg，3次/d，3d 后手术。2 结果宫腔镜检见子宫粘膜局部充血，较厚。残留组织表现为黄色、灰黄色或暗红色不规则突向宫腔，基底宽，部分患者周边有膜状粘连。大部分位于宫腔侧壁、宫底部或一侧宫角，少数位于宫颈内口上方。术中同时检出纵隔子宫 5 例，表现为一侧宫腔内有暗红色陈旧胎盘组织。患者均宫腔镜一次治疗成功，无大出血及子宫穿孔，5 例纵隔子宫因无生育要求均未处理。术后病理检查结果为退变胎盘组织、绒毛组织、
4、蜕变的蜕膜组织及坏死组织。术后随访 215 例患者，阴道出血均于 1 周内停止，212 例患者 3050d 月经复潮，3 例足月产后患者25 个月月经复潮，32 例失访。3 讨论 各种原因引起的妊娠物残留是临床较难处理的问题，尤其是发生在人流或中期引产后、产后、剖宫产术后，极易引起医疗纠纷，故再次诊断和合理的处理对患者和前次手术的医疗机构都很重要。传统的治疗方法均为盲目清宫，对一部分患者能解决问题，但如合并子宫本身异常或残留物粘连紧密，难以成功。超声引导下的清宫术效果稍好，但有时也难以彻底刮净。残留时间越长，刮宫越困难。有资料报道，即使有经验的医生进行盲目刮宫，也有10%35的宫内病变遗漏。还
5、有，盲目清宫、反复清宫常因为害怕再次刮不干净而重复大面积损伤子宫内膜，造成宫腔粘连，术后闭经、不孕的患者逐年增多。宫腔镜的应用，使妊娠物残留的诊断变得直观、准确，对残留物的性质、大小、形态、位置一目了然。稽留流产，中期引产，足月产的残留组织多为陈旧胎盘组织，呈暗红色机化组织，与宫壁粘连；绒毛、蜕膜组织多为黄色、灰黄色或暗紫色机化组织。宫腔镜定位刮宫，不仅保证了手术质量，而且最大程度保护子宫内膜，减少术后粘连等并发症。本组患者于宫腔镜检同时发现了 5例纵隔子宫，并予定位清宫。所有患者均一次治疗成功，且无各种严重并发症的发生。胚胎残留时间长（1 个月）者，因组织机化明显，与子宫壁粘连紧密，不易剥离
6、，纤维组织水肿，肌层收缩力降低，造成刮宫困难，此时术前应充分准备，予口服 3d 己烯雌酚 5mg，3 次/d，可提高子宫肌对催产素的敏感性，减少术中出血并便于钳夹刮宫，本组 33 例此类患者经以上处理后均能顺利一次清宫成功。因宫腔镜定位准确，减少宫腔内盲目操作，对肌体损伤减少，与传统手术相比，还可以改善生殖预后。因此作者认为，对于各种原因引起的妊娠物残留，尤其是子宫有畸形、剖宫产后妊娠物残留，应首选采用宫腔镜下清宫，以减轻患者痛苦，改善预后。【参考文献】1 许为，张宠伟.宫腔镜对药流后胚胎残留的诊断体会.中国实用诊断学，2000，4（5）：228229.2 夏恩兰.宫腔镜临床应用的沿革与发展前景.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：644646.
