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1、临床医学论文-宫、腹腔镜联合微导丝诊治不孕症 128 分析【摘要】 目的：探讨宫腔镜、腹腔镜联合微导丝诊治不孕症的应用价值。方法：采用宫腔镜、腹腔镜联合微导丝诊治不孕症患者 128 例。结果：术后随访 97 例,31 例失访，随访率 75.78 %，随访时间 248 个月，42 例受孕，妊娠率 43.29%，38 例为宫内妊娠，4 例为宫外妊娠。结论：宫腔镜、腹腔镜联合微导丝诊治术是不孕症的有效诊治方法，在全面检查诊断女性不孕症原因的同时进行手术治疗,具有安全、有效、痛苦少、术后恢复快的优点。 【关键词】 宫腔镜检查;腹腔镜术;微导丝;不育，女性The value of hysteroscop
2、e and laparoscope combined with microguide wire for female infertility:a report of 128 cases【Abstract】bjective:To discuss the value of hysteroscope and laparoscope combined with microguide wire for female infertility.Methods:The data of 128 cases with female infertility underwent the treatment of la
3、paroscope combined with microguide wire were analyzed.Results:The followup of 248 months was accomplished in 97 cases(75.78%).Among the 97 cases,42 cases became pregnant (43.29%),including intrauterine pregnancy in 38 cases and metacyesis in 4 cases.Conclusions:The treatment of hysteroscope and lapa
4、roscope combined with microguide wire for female infertility is feasible and effective,with the advantage of safety,little trauma and quick recovery.【Key words】 Hysteroscope;Laparoscopy;Microguide wire;Infertility,female宫腔镜、腹腔镜技术在妇产科领域的应用逐渐普及，为不孕症的诊治开辟了一条新的途径。我院自 2000 年 1 月2006 年 12 月进行宫、腹腔镜联合微导丝诊治
5、128 例不孕症患者，效果良好，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 收集我院 2000 年 1 月2006 年 12 月的不孕症患者 128 例， 2241 岁，不孕史最长 14 年，最短年。原发不孕 58 例（45.31%），继发不孕 70 例（54.69%）。其中合并盆腔子宫内膜异位症 37 例（28.9%），盆腔粘连 63 例（49.21%），子宫纵隔 2 例（1.56%），子宫肌瘤例（.），卵巢良性肿瘤 5 例（3.9%），输卵管发育不良 2 例（1.56%），单角子宫 1 例（0.78%），结核性盆腔炎 2 例（1.56%），多囊卵巢综合征 1例（1.%）。1.2 手术方法
6、患者均采用全麻，常规消毒铺巾，置子宫操纵杆，不留置导尿管，经脐孔穿刺气腹针，腹内注入少量 CO2 气体后，在脐轮上缘纵形切开皮肤 10mm，穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，下腹部两侧相应部位（无血管区）取第 2、3 穿刺点（5mm）置入相应手术器械，进行各种手术操作。宫腔镜下插管通液，用宫颈扩张器扩张宫颈至 7 号，置入 22弯管宫腔镜，全视宫腔，如无异常则在左、右宫角部找到输卵管开口，直视下将输卵管导管插入输卵管开口处，在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝液的甲硝唑液体，如有阻塞，则微导丝自伞端逆行插入输卵管。2 结 果2.1 不孕原因 128 例患者全部经腹腔镜及病理诊断，其不孕原因
7、见表 1。其中 11 例合并宫腔异常，9 例子宫内膜息肉，2 例宫腔轻度粘连。表 1 例患者不孕原因(略)2.2 输卵管通畅情况 1例条输卵管（10 条输卵管已切除）分离粘连后，作输卵管成形或造口术，输卵管通畅条（64.55%），通而不畅条（17.16%），输卵管阻塞条（18.28%）。2.3 输卵管病变程度与盆腔炎症程度分为三期，期:盆腔轻度粘连，输卵管伞部无闭锁，管壁柔软、壁薄、无积水，粘膜完好，通液通畅，子宫输卵管摄影（HSG）提示柔软；期：盆腔中度粘连，输卵管伞部闭锁或部分闭锁，管壁柔软，可有积水但壁薄，粘膜可有轻微破坏，通液通畅或欠畅，HSG 检查提示柔软；期：盆腔重度粘连，子宫、输
8、卵管、卵巢粘连紧密，输卵管伞部闭锁，管壁厚、僵硬，有积水但壁厚，且粘膜完全破坏，通液阻塞，HSG 提示僵硬。宫、腹腔镜联合微导丝诊治后，根据分期程度，嘱患者于术后第 1 个月月经干净 37 天内，做宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定其通液次数，在通液期间嘱患者采取避孕措施，定期追踪随访其效果。2.4 随访本组例患者，由于种种原因，随访 97 例（随访率为75.78%），42 例（32.81%）怀孕，最短于手术后 1 个月怀孕，最长于术后 22个月怀孕，其中 4 例（4.60%）发生再次输卵管妊娠，余为正常宫内妊娠。对术中通而不畅者重复通液，术后第 2 个月再次行宫腔镜检查及镜下
9、插管通液术，最多者每次月经后 1 次，连续 4 次，当确定通畅后，嘱其怀孕。经 23 次宫腔镜通液后输卵管通畅后妊娠。3 讨 论近年来不孕症的诊治在妇科临床工作中占的比例愈来愈大，目前宫腔镜、腹腔镜手术已得到广泛应用。宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，二者联合使用可以比较全面、仔细检查及治疗盆腹腔内多种疾病，与单一内镜相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一次手术即可完成不同部位的手术，降低了手术风险，同时不增加患者痛苦。不孕症病因复杂，女性方面的原因包括卵巢、输卵管、子宫和免疫等因素。一般方法对不孕症病因难以确诊。常用方法有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B 超监测
10、排卵、诊断性刮宫等1 。每一种检查方法均有其局限性，且费时较多，很多不孕症患者经长时间检查还不能确诊。宫、腹腔镜联合手术，可以直接观察盆腔粘连情况，了解输卵管的形态改变、粘连范围及梗阻部位，同时根据病变情况进行矫治，并通过宫腔镜插管加压通液，腹腔镜下微导丝逆行插管加压通液，使输卵管恢复通畅。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端。同时一些操作困难的宫腔镜检查或手术如子宫纵隔、宫腔粘连，可在腹腔镜监视下进行，以保障手术的安全性2。宫、腹腔镜联合诊治术可同时诊治宫腔、腹腔及其通道输卵管的异常，大大提高了妊娠率。输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因，近年来不孕
11、症发病率有逐年增加的趋势，本文中继发不孕占 51.08%，盆腔炎症致不孕占46.76%。本文根据腹腔镜下输卵管表现分三型，其中型的妊娠率达58.07%，型的妊娠率 41.93%，而型的妊娠率为 0。本文中型术后通液次数少，妊娠率高，型通液次数多，妊娠率低，两者比较差异有显着性（P0.05）。从本文可以看出，影响妊娠的主要因素取决于盆腔输卵管的粘连和炎症情况，因其会引起输卵管卵巢解剖关系的改变，并破坏卵巢功能，破坏输卵管粘膜和肌层，影响输卵管精子输送、拾卵、受精卵送入宫腔，干扰精卵结合与着床等正常功能。输卵管外观正常则术后成功的几率大，而输卵管壁厚、僵硬、增厚，粘膜破坏，粘连致密广泛且积水过大者
12、，即使手术艰难完成也未必能恢复生育功能。所以手术时机也非常重要，时间越长，炎症越厉害，粘连越致密，治疗效果越差。另外本研究中术后 4 例再次宫外孕，其中 3 例双侧输卵管通畅，1 例一侧通畅，一侧通而不畅，故对术后通液通畅的程度及怀孕时间还有待进一步探讨。我们认为宫、腹腔镜联合诊治术是治疗不孕症的一种简便、迅速、准确的方法，可缩短诊疗时间，提高妊娠率。宫、腹腔镜和微导丝的有效结合，能够充分发挥它们的优势，拓宽了内镜手术诊治的疾病范围和种类，不仅能够同期诊治宫腔、腹腔内多种疾患，降低手术风险，降低手术成本,而且不增加患者的创伤和痛苦，体现了微创手术的优越性。【参考文献】1朱桂金，罗丽兰.腹腔镜和宫腔镜在不孕症诊治中的应用J.中国实用妇产科杂志,1993，9（4）：224225.2夏恩兰，冯力民，段惠兰，等.宫腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用J.中华妇产科杂志，1998，33（3）：178179.
