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1、慢性腰背痛的康复,主要内容,一、基础知识 二、病因 三、病理类型 四、继发改变 五、临床表现 六、康复治疗,腰椎间盘突出症,本病为引起腰腿痛的常见病，多发生于青壮年。 本病为腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。,腰椎解剖特点： 椎间盘 椎间孔 关节突关节 韧带 横突和棘突,病因,1、椎间盘退变 血供，含水量（80%-60%） 2、损伤 急性，慢性,病理类型,膨出 突出 脱出,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症 （膨出）,继发改变 突出的腰椎间盘压迫神经根-神经炎症和水肿-毛细血管拥滞、代谢产物积聚-水肿、缺血及代谢产物的化学刺激-神经根症状进一步加重,临床表现 年龄、性别、职业、
2、外伤史 腰痛及下肢放射痛 间隙性跛行,步态及脊柱姿势 腰部压痛及竖脊肌痉挛 脑脊液加压试验 神经牵拉试验 神经系统检查,X平片 CT EMG,鉴别诊断 临床上对以坐骨神经痛为主难于确定病因的病例常以坐骨神经痛”为病名。因椎间盘突出症最为常见，坐骨神经痛几乎仍然与椎间盘突出为同义词。 椎间盘突出症以外尚有一些疾病也以坐骨神经痛为主要症状。,康复治疗 （1）卧床及制动 （2）腰椎牵引 （3）推拿 （4）运动疗法 （5）封闭疗法 （6）其它治疗 （7）微创治疗,（1）卧床及制动,康复治疗 （1）卧床及制动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引
3、起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。,站立腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。,（2）腰椎牵引,腰椎牵引,定义利用牵引力减轻或去除体重对椎间盘的压力，松解关节粘连，缓解肌肉痉挛的一种治疗方法。 腰椎牵引又称骨盆牵引，用骨盆带固定腹部和骨盆，胸肋部反向牵引带固定于季肋部，利用牵引床和牵引装置沿腰段脊柱纵轴施加牵引力，以达到缓解神经根性疼痛的治疗方法。,治疗机制： 增大
4、椎间隙 牵伸挛缩肌群 改善血循环 改变神经根受压程度 复位 制动,牵引作用,增大椎体间隙 增加后纵韧带张力 扩大椎管容积 增加侧隐窝的面积 纠正腰椎小关节的紊乱 预防、松解神经根粘连 解除肌肉痉挛 促进炎症消退,目的,消除腰部肌肉紧张、痉挛； 松解粘连； 增大腰椎间隙，降低椎间盘内压； 缓解突出物对神经组织的压迫； 缓解疼痛。,牵引方法-牵引床牵引,牵引方法-牵引床牵引,体位,牵引方法-牵引床牵引,重量 方式 时间 注意点,牵引方法,手法牵引,牵引方法手法牵引,牵引方法-家用牵引,牵引方法,牵引体位 患者仰卧硬板床，小腿处垫高，呈屈髋屈膝约90。 该方法适用于需要长时间持续牵引的绝对卧床患者，
5、也可以在病房、家庭或缺乏牵引设备的环境下使用。,牵引重量 一般为每侧1015kg。首次牵引从每侧5kg开始，两侧共10kg；以后根据患者的治疗反应每13天增加12kg，最后达到合适的重量。 牵引时间 每牵引1h，休息20min。待患者适应后逐渐延长牵引持续时间。 夜间停止牵引，以利睡眠。 临床应用 适合于较轻的腰椎疾患。,斜位自重牵引,头高脚低位牵引 患者仰卧于倾斜的床板上，胸腰部用胸肋牵引带固定于床头两侧，腰部及下肢不固定，利用腰部以下的自身重量进行牵引。 初次牵引时从床面与水平面夹角30开始，以后每天增加5，一般810d倾角可达7090。 牵引时间一般比较长，每日牵引4h。该方法仅适合于不
6、方便去医院治疗的患者家庭牵引。,头低脚高位牵引 患者头底脚高俯卧于倾斜的床板上，双踝固定于斜板上端，利用腰部以上自身重量对腰椎进行牵引（图7-13）。 牵引可从床面与水平面夹角30开始，逐渐增加至7090。每日一次，每次3060min。 该方法多在医院治疗室或有治疗师在场的情况下进行。老年人或伴有心、脑、血管疾患者慎用此法，避免发生以外。,头低脚高位牵引,返回,电动骨盆牵引,特点： 1.以电动牵引装置提供牵引动力替代重锤进行牵引。 2.电动牵引装置由牵引床、牵引动力源及电动控制盘、胸背板和可滑动的臀腿板组成。 3.患者可取仰卧或俯卧，无论是仰卧位或俯卧位，均要使腰椎处于伸展状态，即保持生理前凸
7、的重要位置。 4.一般选择使髋关节与膝关节分别屈曲约600使腰大肌松弛。,返回,牵引体位与角度 患者可取仰卧位或俯卧位，胸肋带和骨盆带分别固定于季肋部和骨盆髂嵴上方。 通过调整骨盆牵引带两侧牵引绳位置，可以调节腰椎牵引作用力的角度。,返回,仰卧位牵引,图7-14 双下肢伸直平卧牵引使腰椎伸展,返回,屈髋、屈膝90使腰椎前凸变平成处于中立位，牵引力主要作用于腰椎下段病变，在此体位下的牵引可更充分地放松腰部肌肉，使腰椎生理前屈变平，牵引力更容易作用于椎体后侧的病变部位，产生更好的治疗效果。,返回,俯卧位牵引,俯卧位牵引使腰椎伸展，腹部垫枕使腰椎前凸变平/中立位，通过所垫枕头的高低来调节腰椎屈曲的大
8、小。 疼痛导致伸展活动受限时，可选择使腰椎生理前凸变平的体位进行牵引；而伸展运动使疼痛缓解时，可选择伸展位牵引。,图7-16俯卧位腰椎牵引,返回,图6-16,图7-17,在俯卧位牵引下可 同时实施脊柱按压 或踩跷等操作手法,返回,2.牵引参数设置及其调节,牵引重量 为自身体重的30 80,可逐渐增加至100， 最大不能超过体重的重量。 牵引时间 一次2030min，轻重量牵引时持续时间可适当 延长，大重量牵引时持续时间可酌情缩短。,返回,3.临床应用 电动骨盆牵引是临床最常用的腰椎牵 引方式。 主要用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱或各种类型的急慢性腰痛。,返回,三维多功能牵引,三维多功能牵
9、引又称屈曲旋转快速牵引， 在沿脊柱轴向牵引力的基础上，增加了屈曲、 旋转动作瞬间同时完成。是近年来发展起来的 一种有别于传统的牵引方法。,返回,牵引体位 患者取俯卧在牵引床上，暴露腰部，使腰部病变部位与两板之间的间隙相对应，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸背板和臀腿板。,图7-18腰椎三维牵引,返回,2.牵引参数设置及其调节,牵引参数 依据患者性别、年龄、身 体状况、症状、体征及影像学检 查结果设定牵引参数。 患者俯卧位，一般腰椎前屈 1016，旋转1215。,返回,消除神经根水肿 1.牵引后患者平卧硬板床3天，腰部用腰围制动。 2.同时辅以非甾体类消炎药物。 3.也可加用20%甘露醇250ml
10、、地塞米松5mg10mg静脉滴注，1次/d，连用3d。 4.3天后根据需要可配合物理因子或按摩治疗，以巩固疗效。 5.一般只需牵引1次，若需再次牵引可于l周后进行。,返回,与传统牵引区别,三维多功能牵引时除了轴向牵引力外，增加了旋转、斜搬的作用力，将中医学三种传统手法连贯起来，牵引在瞬间同时完成。 三维多功能牵引具有定时、定量、定角度等优点，可以解决人工复位和轴向牵引时不能解决的难题，从而提高了非手术治疗腰椎间盘突出症的治愈率。,返回,徒手腰椎牵引,患者取俯卧位，一般由两位治疗师同时操作。,图7-20 双人徒手腰椎牵引,返回,操作方法： 治疗师在患者仰卧下握持患侧下肢进行持 续牵引数秒，并突然
11、上提膝部，使其屈膝屈 髋，再迅速向胸腹部方向按压膝部，使腰段脊 柱过度屈曲以达到复位目的。 多在推拿治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症 中配合使用（图7-21A，21B，21C）。,返回,图7-21A,图7-21B,图7-21C,腰椎徒手牵引,返回,悬吊肋木自重牵引 利用自身重量进行牵引。 每次悬吊数秒至数分，重复进行23次，隔日一次。适用于轻度腰间盘突出、体质较好的青壮年患者。也可用于牵引后期的巩固治疗，常与医疗体操同时进行。,图7-22 悬吊肋木自重牵引,返回,腰椎牵引临床应用,适应证 1.适用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎小关节紊乱、腰椎小关节滑膜嵌顿、腰椎退行性疾患、腰椎滑脱、无合并
12、症的腰椎压缩性骨折、早期强直性脊柱炎等； 2.可用于脊柱前凸、侧弯、后凸畸形； 3.亦可用于腰扭伤、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎。,返回,禁忌证 脊髓疾病、腰椎结核、肿瘤、有马尾神经 综合征表现的腰椎管狭窄症、椎板骨折、重度 骨质疏松、严重高血压、心脏病、出血倾向 等。,返回,腰椎牵引注意事项 牵引前向患者做好解释工作，消除患者紧张情绪，嘱其牵引时不要屏气或用力对抗。对进行屈曲旋转快速牵引者，需详细了解患者病情，最好与骨科医生共同制定治疗方案，以免造成损伤。高龄或体质虚弱者以电动牵引床轻度牵引为宜。 牵引中胸肋固定带和骨盆固定带要扎紧，但胸肋固定带安放的位置和松紧以不妨碍患者正常呼吸为度，同时应防止
13、卡压腋窝，以免造成臂丛神经损伤。两侧牵引绳应对称，松紧一致。,返回,牵引时患者应取屈髋、屈膝卧位，以减少腰椎前突，使腰部肌肉放松，腰椎管横截面扩大，有利于症状的缓解。 牵引前可进行腰部热疗，有助于放松腰部肌肉，避免拉伤。牵引中或牵引后可配合其他治疗，如药物、物理因子或推拿手法等综合治疗，以增强疗效。牵引治疗期间需适当卧床或休息。 牵引后应缓慢去除牵引带，嘱患者继续平卧休息数分钟，再缓慢起身。必要时可佩带腰围以巩固疗效。 牵引过程中，如果患者症状、体征加重，应减轻牵引重量或停止牵引。肥胖和呼吸系统疾患慎牵。孕妇、严重高血压、心脏病患者禁牵。,（3）推拿 俯卧位 以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下肢
14、肌肉放松。使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳；仰卧位患肢拔伸等，穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。患侧下肢三个大关节的联合被动活动。腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。,（4）运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。实用的方案为：,急性期宜卧床休息27天，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。,症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练
15、。原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。,腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。,（5）封闭疗法 椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内，神经根封闭是把药物注射在神经根周围。 浅部封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。深部封闭范围包括腰方肌、腰大肌、梨状肌、关节突关节、椎间盘后部或内部等处。注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下，可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛，麻醉神经使其敏感性降低。,（6）其它治疗： 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗,（7）微创治疗 经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术，关节镜手术等,手术治疗指征： 正规非手术治疗2-3月不能控制症状且患者不能忍受者；出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。,
