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1、PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响 临床注册研究病例报告表 研 究 单 位：长海医院心内科患者信息入选病人序列号： 研究者/填表人： 病案号： ID号： 患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 职业： 联系住址1： 邮编1 联系住址2： 邮编2 宅电 手机： 传真1 传真2 Email 1： Email 2： 、介入治疗时间 ： 年 月 日 II 病史背景 ：既往病史病症及治疗用药情况吸烟史是否不知道支/年糖尿病是 1型 2型否不知道血糖控制水平： 胰岛素治疗：是 否高血压是 1.原发性 2.继发性否不知道血压控制水平： mmHg用药： ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 利尿剂冠心病是否不
2、知道1. 亚临床症状或无症状 2.稳定性心绞痛3. 不稳定心绞痛 4. 急性心肌梗死 ： NSTEMI STEMI Killip分级： 部位： 5.陈旧性心肌梗死时间次数： 部位： 用药： ACEI 受体阻滞剂 ARB他汀阿斯匹林玻立维硝酸酯类IIb/IIIa受体阻滞剂 血运重建史：无有 时间： 溶栓再通 是 否PCI 直接 补救 置入支架 数目： 位置： 类型：CABG既往病史病症及治疗用药情况高胆固醇症是否不知道血脂水平：用药：他汀类 生活控制 未干预高甘油三酯症是否不知道血脂水平：用药：贝特类 生活控制 未干预心力衰竭是 否不知道LVEF： LVEDV： NYHA功能分级：I II II
3、I IV发作日期： 肝病是否不知道类型：慢性肺病是否不知道类型：脑血管事件是否不知道类型： 癌症是 否不知道类型：其他威胁生命的疾病是否不知道类型： 术前主要临床诊断 ： 1 2 3 4 术前实验室检查：心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP ECG：贴图心脏彩超： EF： LVEDV： 室壁运动：正常 异常部位： 程度分级：运动减弱 运动消失反常运动室壁瘤 其他： 64排冠脉CT： 术前用药：药名商品名剂量用药次数及时间用药方法阿司匹林氯吡格雷肝素低分子肝素硝酸酯类他汀类受体阻滞剂介入治疗基本数据术者： 助手： 造影结果：冠状动脉分布 右优势型 左优势型 均衡型 治疗的靶病变个数： 支架总数： 靶病变1： 靶病变2：
