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1、合肥聚力投资有限公司高血压的分类、危险分层与治疗原则高血压的分类、危险分层与治疗原则摘要：高血压是严重危害人类身体健康的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断患者病情、掌握该症的流行病学特点、以及有效的防治均具有重要意义。大量临床及流行病学研究表明，高血压的危害性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其.高血压是严重危害人类身体健康的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断病情、掌握该症的流行病学特点、以及有效的防治均具有重要意义。大量临床及流行病
2、学研究表明，高血压的危害性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病的危险因素以及合并的其它疾病情况。在过去沿用的高血压分类标准中，忽略了血压升高水平的重要性，仅仅依据合并靶器官损害的情况对患者进行分期。不但不能正确全面地反映患者病情，还常常给患者造成不必要的恐慌。为此，国内外新指南综合考虑了上述因素，对高血压的分类方法做了全面修改。一、 高血压的定义与分类（一）高血压的定义：在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁） 收 缩 压 140mmHg 和（或）舒 张 压 90mmHg为高血压。临床上，执行此标准过程中需注意以下五点：1、由于影响血压的因素很多，人体血压几乎总
3、是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调不同日反复测量，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压；2、使用标准的血压测量工具。虽然有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具；3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患者至少静坐休息5分钟，且30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时
4、以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值；4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反映每日24小时内患者血压的连续变化情况，并有助于区别白衣性高血压，但由于患者自测血压在测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充；5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。（二）高血压的分类目前，我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法，根据非药物状
5、态下患者收缩压和（或）舒张压水平，将之分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常高值1级高血压(轻度)亚组：临界高血压2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩性高血压亚组： 临界高血压 120130130-139140-159140-149160-179180140140-149 808585-8990-9990-94100-1091109090这一分类方法对人体动脉血压水平做了更为详细的分类，有助于临床医生更为精确的掌握患者血
6、压水平。对于上述分类标准，有以下几点需要说明：1、流行病学研究表明，人群中血压的分布呈连续性，血压水平越高对人体所造成的损害也就越大。例如，舒张压每升高5-6mmHg，脑卒中的危险性增加35%-40%，冠心病事件危险性增25%-30%。此分类方法中判断血压正常与否的标准是根据流行病学人群研究结果、经统计学评估而制定出的。换言之，人体血压是否正常或分级如何都是相对的，许多血压正常的人也可以发生常见于高血压病的靶器官损害；而高血压者未必都会出现相关的并发症。研究发现，多数心脑血管病发生在血压水平属于正常高值或1级高血压的人群中。虽然这一人群发生心脑血管病的危险性低于其他高血压人群，但由于其数量较大
7、，故由此诱发的心脑血管病的绝对人数显著增多。新的分类法中明显降低了高血压的诊断标准，也正是出于这种考虑。这样可以把许多以前认为血压正常或偏高的人群纳入高血压的监测与防治范围内，以期最大程度减少该人群中心脑肾损害的发生率；2、新标准更加强调了单纯收缩期高血压（收缩压3140mmHg，舒张压177 mol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。为便于临床实际应用，1999WHO/ISH高血压治疗指南和我国的新指南中根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临
8、床危险性进行了量化，将患者分为低、中、高、和极高危险组。低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素；中危组：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素；极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。详细情况如表3所列。表3按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其他危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP 90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP180或DBP110I无其他危险因素II1-2个危险因素III3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况
9、低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于，这一分层方案中将糖尿病视为另入册的危险因素，认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。这是近年来许多大规模临床试验所得出的结论，充分重视并积极治疗伴有糖尿病的高血压患者对改善该人群的治疗现状、防治其他靶器官损害具有重要意义。对高血压患者进行危险分层不仅有利于临床医生全面准确的评估患者的危险等级，还对此类患者的治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。同时，该方案还有助于临床医生量化地评价降压治疗效果。三、高血压的治疗积极应用非药物
10、疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。（一）降压治疗的基本原则：高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据新指南精神，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下：低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗；中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；高危
11、患者：必须立即给与药物治疗；极高危患者；必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；换言之，改善患者生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后，可减少甚至免于降压药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压药物的治疗效果，减少用药剂量或用药种类。这一点在我国过去的临床实践中未得到充分重视。（二）降压治疗的目标：根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1
12、克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。多年来人们一直认为对老年人的降压治疗应更宽松些，这一观点已被大量循证医学证据彻底否认。研究表明，严格控制老年人的血压同样可以获益而不增加不良反应的发生率。众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，血压降到正常或理想水平并不会加重心、脑、肾供血不足或者加重症状。只要缓慢而平稳的将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。（三）高血压的非药物治疗前文已述，高血压应采用综合措施治疗
13、，任何治疗方案都应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减少靶器官损害的发生率。非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：1、控制体重：几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益乇鹗怯兄诩跚嵋鹊核氐挚埂悄虿敫咧脱踊夯蚰孀笮氖曳屎竦姆敕埂P轮改现薪樘逯刂甘g/M2）应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极纠正其他不良生活习惯，如戒绝烟酒等。
