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1、临床医学论文-尿沉渣检查在肾脏疾病中的临床意义【关键词】 尿沉渣检查；肾脏疾病；白细胞尿液是机体内的重要排泌物之一,是反映肾脏器官发生病理变化的窗口。尿沉渣检查是指在尿中检出管型、各种病理意义的颗粒,如红细胞、白细胞、上皮细胞、细菌等成分的检查,以作为完整尿液分析不可缺少的重要组成部分,它对泌尿系统等疾病的诊断、定位、鉴别、预后判断、药物治疗监测及健康人员筛查等有重要意义1。尿沉渣检查方法是很有发展前途的实验检查方法2,是诊断泌尿系统疾病的重要方法之一,有“体外肾活检”之称3。纵观目前检验界,各实验室尿液分析的工作量远远超出所配备的相关技术人员,他们根本不可能获得理论上的规范时间(20 min
2、/份)去完成尿液常规分析4,更谈不上对尿沉渣进行染色分析、相差显微镜分析、电镜分析。突出表现在观察指标单一,大多数单位只是将红细胞、白细胞作为主要观察目标,很少注意其它成分在尿液中变化的意义;其次,很少关注尿沉渣变化与肾脏损害性质及部位之间的内在关系。因此,临床尿液检查应由尿干化学分析结合尿沉渣自动分析仪，在此初筛的基础上有选择性的进行尿沉渣显微镜检查甚至尿沉渣染色分析或相差显微镜分析等。任何类型的肾脏病变,其受损部位的各种成分(细胞、酶、代谢产物)都可在尿液中反映出,通过观察尿沉渣成分改变,能够为疾病诊断及鉴别诊断提供重要线索。1 红细胞尿红细胞增加(血尿)是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶
3、性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断，而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等5。尿红细胞检查对于肾脏疾病的诊断和治疗具有重要的指导作用。全自动尿沉渣分析仪(UF100), 将尿中有形成分经荧光染色,可定量测定每微升尿中有形成分。还能对尿中红细胞形态的大小进行分析,由肾小球而来的红细胞经荧光染色激光照射时前向散射光强度(FSC)分布在中心点(鉴别点)左侧一方, FSC 直方图为曲线呈不对称分布,高峰常在 50 ch60 ch 处；非肾小球血尿的红细胞前方散射光强度分布在中心点
4、右侧一方, FSC 直方图的曲线多呈尖锐,单峰分布,高峰常在 110 ch 处；混合性血尿的红细胞 FSC 直方图的曲线呈多波峰,峰位常在 40 ch120 ch 之间6，7。因此由尿中红细胞的大小鉴别肾内、肾外血尿是可能的。在此基础之上再结合显微镜观察红细胞形态的变化，肾小球疾病引发的血尿,因红细胞通过有病理改变的肾小球滤过膜,受到挤压损伤；或经肾小管渗透压及 pH 等因素的影响,其形态畸变成多种形态,故称多形型红细胞尿，但是尿中畸形红细胞增多、形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多5，而非肾性血尿中的红细胞，因不受上述因素的
5、影响，尿液中红细胞形态保持正常或均一性轻度变化,故称为均一型红细胞尿。结石、肿瘤、创伤造成的血尿往往为均一型。此外,均一型血尿还可由药物(造影剂、利尿剂等)引起。所以,通过观察尿液中红细胞形态学特征,可以明确肾脏病变的部位8，但是并非所有肾小球肾炎患者都呈多形型红细胞尿,在一些严重的肾小球疾病(如新月体肾炎、重度紫癜性肾炎及系统性血管炎等)和肾功能急剧减退时,也可以发生均一型血尿9。如尿毒症时不但肾小球损伤，而且肾小管间质也严重受损，肾小管不能形成正常渗透梯度，为等渗尿，因此尿红细胞形态即可为均一性(正常形态)10。2 白细胞肾炎患者尿中一般不出现白细胞。如果出现,首先需排除肾盂肾炎、尿道炎、
6、膀胱炎、前列腺炎等泌尿系感染性疾病。如果干化学检测 WBC 阴性,而尿沉渣自动分析仪检查有白细胞，则有可能是淋巴细胞和单核细胞，尿中淋巴细胞和单核细胞增多时，见于肾移植后排斥反应的患者。尿中淋巴细胞增多，见于肿瘤、结核、狼疮性肾炎等疾病。如果白细胞尿同时伴有红细胞及各种细胞管型,临床上常称“万花筒”样变化,则是急性链球菌感染后肾炎、膜增殖性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏病变最具特征性的尿液变化8。此外，尿路邻近组织炎症或妇女白带等污染尿液时,尿中亦可见异常数量的白细胞。2.1 上皮细胞 正常尿中可有少量上皮细胞(鳞状上皮细胞),当泌尿系统有病变时也可出现大量上皮细胞。观察上皮细胞的形态,有助于判断
7、小管病变的部位。鳞状上皮细胞：来自尿道前段，如有增多并伴有白细胞增加时，提示尿道有炎症；小圆上皮细胞：是指大小和白细胞相仿，形态较圆的上皮细胞，反映较深层上皮细胞或肾小管的信息，正常尿液中较少见，急性肾小球肾炎时最多见。2.2 管型 尿液中管型主要分为透明管型、颗粒管型、细胞管型和蜡样管型等，透明管型是非病理管型，其它几种是病理管型。尿液中管型与 Pro 含量不呈正相关,急性肾炎尿中会出现大量蛋白和管型,长期治疗的慢性肾炎有时尿中只检出蛋白而管型少见。管型为病理尿中最重要成分,是肾损害程度的证据,故对肾病患者仪器检测后仍需镜检确认。尿液干化学分析检测 Pro 阴性和UF100 尿沉渣分析仪提示
8、无管型的标本,可以免除镜检;对 Pro 阳性的标本,无论尿沉渣分析仪检测有无管型均应镜检复核;对 Pro 阴性而 UF100 尿沉渣分析仪提示有管型的标本,也应镜检确认。管型信息可在最早的时间提供肾脏有否实质性损害。透明管型:在正常人,尤其是剧烈运动、高热等脱水状态时,有时在心功能不全时可以出现。大量增加见于肾实质病变，如急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征等；病理管型：一旦出现均表示肾脏实质性损害。红细胞管型主要为肾小球疾病，说明血尿来源于肾实质病变；白细胞管型出现表示有化脓性炎症，主要为肾盂肾炎；脂肪管型主要为肾病综合征，多见于大量蛋白尿的患者；上皮细胞管型出现表示有肾小管病变;颗粒管型提示肾
9、小管有淤滞现象等11。2.3 电导率 肾脏对尿液的浓缩程度,是反映髓质功能的重要指征。尿渗透压是反映肾脏的浓缩能力的一项重要指标，电导率反映渗透压的水平,从而能间接了解肾脏的功能状态12。综上所述，尿液检查作为一种非侵入性的手段,在许多肾脏疾病的诊断和治疗中发挥着重要的作用。对于尿液常规检查，尿沉渣自动分析是对尿液干化学分析的补充，干化学、尿流式沉渣计数、尿沉渣镜检在方法学上优势互补, 为临床诊断提供高质量、可靠的报告，尤其对于肾脏疾病的检测，尿沉渣定量检查为疾病诊断及鉴别诊断提供了重要线索，不可忽视，是诊断肾脏、泌尿系统疾病不可缺少的重要的检测手段。【参考文献】1 孙荣武,王鸿利.临床实验诊
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