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1、1 卫生部抗菌药物临床应用监测网 分网培训 卫生部抗菌药物临床应用监测网 分网培训 抗菌药物合理应用评价抗菌药物合理应用评价 1 何绥平 卫生部抗菌药物临床应用监测中心 2012年（培训） 何绥平 卫生部抗菌药物临床应用监测中心 2012年（培训） 提要提要 合理用药评价的目的合理用药评价的目的 合理用药评价的依据合理用药评价的依据 2 合理用药评价的内容合理用药评价的内容 合理用药评价的步骤合理用药评价的步骤 合理用药评价的目的合理用药评价的目的 测算临床应用抗菌药物是否做到安全、测算临床应用抗菌药物是否做到安全、 有效有效、经济经济有效有效、经济经济 纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感 染
2、的现象 纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感 染的现象 3 监控的主要目标监控的主要目标 降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使 用,提升合理使用抗菌药物水平 降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使 用,提升合理使用抗菌药物水平 严格控制外科围手术期抗菌药物的预防严格控制外科围手术期抗菌药物的预防严格控制外科围手术期抗菌药物的预防严格控制外科围手术期抗菌药物的预防 使用使用 认真执行抗菌药物分级使用管理规定认真执行抗菌药物分级使用管理规定 4 “抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合 理用药评价标准确定的 “抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合 理用药评价标准确定的依据依据 主要依据“抗菌
3、药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 主要依据“抗菌药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 * * 抗菌药物抗菌药物预防预防性应用的基本原则性应用的基本原则 5 * * 抗菌药物抗菌药物预防预防性应用的基本原则性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理 卫生部办公厅“卫办
4、医发（2009）38号” 文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知） 卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号” 文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知） 以严格控制类切口手术预防用药为重点,进以严格控制类切口手术预防用药为重点,进 一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制喹诺酮类药物临床应用严格控制喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物管理制度严格执行抗菌药物管理制度 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建 立抗菌药物临床应用预警机制 加强
5、临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建 立抗菌药物临床应用预警机制 6 2 主要评价内容主要评价内容 基于两个方面： （1）适应证 基于两个方面： （1）适应证有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 （2 2）药物应用药物应用选用的药物品种及给选用的药物品种及给 7 （2 2）药物应用药物应用选用的药物品种及给选用的药物品种及给 药方案是否正确合理药方案是否正确合理 合理用药评价步骤与要求合理用药评价步骤与要求 分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证 分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证 第二步第二步将用药方案将用药方案（过程过程）分解分解 8 第二步第二步：将用药方案将用药方案（过程过
6、程）分解分解 成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评 价其合理性 *无适应证者不评价 成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评 价其合理性 *无适应证者不评价 有适应证病历具体评价的内容与要求有适应证病历具体评价的内容与要求 有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征） 药物选择（“原则”标准）药物选择（“原则”标准） 每次用量（大小、特殊人群）每次用量（大小、特殊人群） 每日用药次数（PKPD 说明书）每日用药次数（PKPD 说明书） 9 用药途径用药途径 溶媒溶媒 用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间） 联合用
7、药（指征）联合用药（指征） 围手术期用药（术前、术中、术后）（表32）围手术期用药（术前、术中、术后）（表32） 更换药品（依据）更换药品（依据） 适应证适应证 抗菌药物的治疗性应用的抗菌药物的治疗性应用的 指征指征适应证适应证指征指征-适应证适应证 10 适应证 治疗用药指征： 指导原则 适应证 治疗用药指征： 指导原则 #治疗用药有指征: 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 #治疗用药有指征: 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 11 实验室检查结果(血 、尿常规等) #治疗用药无指征: 缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒
8、性感染 者, 均无指征应用抗菌药物 表33：有治疗细菌感染的临床诊断（合理） 无治疗细菌感染的临床诊断（不合理） 实验室检查结果(血 、尿常规等) #治疗用药无指征: 缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染 者, 均无指征应用抗菌药物 表33：有治疗细菌感染的临床诊断（合理） 无治疗细菌感染的临床诊断（不合理） 适应证适应证 抗菌药物的预防性应用的抗菌药物的预防性应用的 指征-适应证指征-适应证 12 3 预防用药指征：预防用药指征： 指导原则指导原则 #内儿科有预防用药指征#内儿科有预防用药指征 : 1. 一种一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、两种特定病原菌感染（如：风湿、
9、流脑、 疫疫伤寒伤寒鼠鼠疫疫、伤寒伤寒） 2. 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、 伤寒等流行期） 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、 伤寒等流行期） 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者 4. 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生 儿病房链球菌） 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生 儿病房链球菌） 13 # #内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况 1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染 2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用昏迷、休克 、中毒 、心
10、力衰竭 、肿瘤 、应用 肾上腺皮质激素等患者 表 肾上腺皮质激素等患者 表33：有预防用药指征（合理） 无预防用药指征（不合理） ：有预防用药指征（合理） 无预防用药指征（不合理） 14 适应证适应证 外科手术切口分类与预防用药外科手术切口分类与预防用药 指征指征适应证适应证 15 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(1) I类切口（清洁手术）： 手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 I类切口（清洁手术）： 手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 并非所有
11、清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作) 并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作) 需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况（表表3 33 3有有/ /无指征无指征） 16 需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况（表表3 33 3有有/ /无指征无指征） （1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器 （3）有异物植入 （4）其它感染高危因素：高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者 （1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器
12、（3）有异物植入 （4）其它感染高危因素：高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(2) II类切口（清洁-污染手术）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺 利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 II类切口（清洁-污染手术）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺 利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药（表33有/无指征）（表33有/无指征） 17 I
13、II类切口（污染手术）： 新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有 明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷； III类切口（污染手术）： 新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有 明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷； 污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药 污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药 污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药 污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药 （表33有/无指征）（表33有/无指征） 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(3) 类切口(污秽-感染手术) 有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床
14、感染或穿孔 类切口(污秽-感染手术) 有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 （不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药） 18 4 小结-手术预防使用抗菌药物的适应证小结-手术预防使用抗菌药物的适应证 主要有以下三种情况:主要有以下三种情况: I类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需 预防使用抗菌药 I类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需 预防使用抗菌药 II类切口（清洁-污
15、染手术）大多数需预防使用抗II类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗 菌药菌药 III类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗 菌药 * 部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染 切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 III类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗 菌药 * 部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染 切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 19 表33（1）评价内容表33（1）评价内容 评价项目 合理不合理评价项目 合理不合理 适应証适应証 有治疗细菌感染的有治疗细菌感染的无治疗细菌感染的无治疗细菌感染的 20 适应証适应証 有治疗细菌感染的有治疗细菌
16、感染的 临床诊断临床诊断 无治疗细菌感染的无治疗细菌感染的 临床诊断 有预防用药指征无预防用药指征 临床诊断 有预防用药指征无预防用药指征 表33（2）评价内容表33（2）评价内容 评价项目合理不合理 适应証 评价项目合理不合理 适应証 有细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断 I类手术：范围大、时间长无预防用药指征 有细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断 I类手术：范围大、时间长无预防用药指征 I I类手术类手术涉及重要脏器涉及重要脏器 21 I I类手术类手术：涉及重要脏器涉及重要脏器 I类手术：有异物植入 I类手术：有高龄等高危因素 I类手术：有异物植入 I类手术：有高龄等高危因素 II类手术：有指征 III类手：术有指征 II类手术：有指征 III类手：术有指征 药物选择药物选择 表
