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1、癌症姑息治疗,北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 刘淑俊,WHO攻克肿瘤的四大战略任务,肿瘤预防 肿瘤早诊 综合治疗 姑息治疗,发展姑息医学是全社会的需要,癌症发病率及死亡率的增加 社会老年化进程的加速 可治愈性肿瘤的比例仍很低 晚癌患者如何办,我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测,预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。,肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用,世界老年化进程的加速,2050中国人的平均预期寿命为85岁 21世纪论坛,5年生存率之比,我国晚期肿瘤患者治疗情况,Assessment of strategies
2、 for eight common cancers,医疗资源合理利用,美国Arizona：Hospice USD 130/人.天. 家庭护理 USD 464/人.天. 医院 USD 2112/人.天.,患者的选择,企盼治疗的连续性 放、化疗无效，有限的财力耗之将尽，这种无助与无望怎么办？ 当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么？,WHO姑息治疗定义,姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。,WHO姑息治疗的原则,缓解疼痛及其他
3、造成痛苦的症状 肯定生命并把死亡看成一个正常的过程 对死亡既不延长也不促进 对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活 给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事 提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响 姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合 为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究,癌症治疗的延续,该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后 的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。,姑息治疗的生活质量的范围,早期规范化处理癌痛及其他症状,-改善生活质量、延长生存时间 终末期疾病源于疾病早期 早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强
4、，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦 未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质,什么时候开始姑息治疗？,三种概念 不论患者疾病情况或阶段，姑息治疗的原则是不可缺的，专业性，非专业性 减轻疼痛和症状方法：多种形式的治疗，造痿术，支架，穿刺术，矫形术，姑息性化疗 专业姑息治疗定位于活动性，进展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大贡献,非专业性姑息治疗。诊断-死亡。无论患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有权力要求他们的医生关心他们的生活质量 专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太严重，太困难，专业医生没有更多的治疗手段时,姑息治疗工作的向题及探索,姑息治疗在肿瘤学
5、中的位置,姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终 癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势 80%以上患者需姑息治疗 发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗 当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择,癌症处理中姑息治疗的整合作用,癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性 疾病进展不能再进行放、化疗时，医患之间对下一步治疗 思考中的障碍会促使患者感到无望，而要求安乐死，要求 医生助杀或自杀 在姑息治疗的政策、知识技能、伦理、原则已初步具备， 发生这些困惑或悲伤应该说是肿瘤工作者的失职 肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己的工作中，将抗肿 瘤治疗与姑息治疗融为一体，将会预防患
6、者长期生存时的 痛苦 肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击的姑 息治疗,癌症处理中姑息治疗的整合作用,肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用,科室由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求 制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广 在姑息性放疗、化疗及手术治疗的过程中保证患者生活质量的提高，避免过渡治疗或治疗不足给患者造成的伤害 指导肿瘤伴随或治疗所致的并发症的诊断、评估、预防和治疗 通过药物的I、II、III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及治疗的规范化 逆转恶性细胞表型，诱导分化，促进凋亡的一个新思路。同样体现了一个姑息治疗延长
7、生存或无病生存的目的。如维甲酸、格列卫、三氧化二砷、IRRESA等的作用,肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用,肿瘤专业医院的姑息治疗也应效仿肿瘤学的研究，多中心 指导研究的合作模式，如基础临床协作可能对肿瘤一些尚 未得以控制的症状提出必要的病理、生理学信息。统计学 医师的参与会进一步指导各种症状、生活质量调查表的制 定，肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者、家属及工作 人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提 出正确的指导意见 加强本科生、研究生、进修生教育的同时定期组织国家级 的继续教育工作 中心有责任保证肿瘤患者医疗的连续性。发展综合性姑息 治疗服务，或利用本身的资源或影响确保社
8、区计划到位,癌症患者症状及生活质量的评估,关于症状控制，我国缺乏自己的循证资料 需要发现困扰我国癌症患者的最需解决的症 状（躯体、心理、精神、社会）是什么 组织多中心协作，制定我国中西医结合的治 疗措施 建立公认的生活质量表，并证明在中国的可 信性及有效性,较为规范的症状处理,原则：早诊、早治 症状处理（1） 高钙血症（水化、双磷酸盐、降钙素） 肿瘤贫血（除原因、EPO） 骨转移疼痛（双磷酸盐、化疗、内分泌治疗、放疗、三阶梯止痛） 疼痛（规范化三阶梯止痛） 脑转移（放疗、皮质激素、脱水）,症状处理（2） 脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗） 深静脉血栓（低分子肝素） 上腔静脉压迫（皮质激素、化
9、疗、放疗） 便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶） 腹泻（易蒙停、思密达） 恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮） 粒细胞减少（合理用集落刺激因子） 抑郁（三环类药物或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）,姑息医学发展滞后的原因(1),社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识 政府的国家癌症控制项目欠具体 对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别,姑息医学发展滞后的原因(2) 医务人员的误区,肿瘤专业工作者错误
10、的认为停止化疗不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象 专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业 专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现 初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感,世界第一个姑息治疗和临终关怀
11、日 2005-10-08 世界镇痛日（第二届） 2005-10-11,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,实施进展标准 80%肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教 50%普通医生了解癌痛缓解指南 50%癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的 影响标准 初级保健系统有口服吗啡 80%肿瘤医院采用WHO止痛原则 50%普通医院采用WHO止痛原则 实施结果的标准 短期：50%癌痛患者接受口服吗啡 中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱 长期：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,姑息治疗项目执行者和患者的满意度 吗啡及其他阿片类药物销售
12、水平 接受姑息治疗服务的晚期患者的百分比 接受依据指南治疗的患者的百分比 初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务的人员的百分比 患者在社区接受卫生人员培训的百分比 晚期患者的症状和生活质量改善情况 减少有创治疗的手段，减少住院日 建立衡量标准避免阿片类药物的滥用,根据资源水平姑息治疗优先的 实施（1）,目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量 内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持 所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡,根据资源水平姑息治疗优先的 实施（2）,低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准
13、的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理 中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成,根据资源水平姑息治疗优先的 实施（3）,高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施。,我国姑息医学发展史,80年代初，李同度教授于1985年首次提出 “晚期癌症患者收治是个社会问题” 1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院 1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市的癌
14、症康复与姑息治疗专业委员会,我国姑息医学发展史,1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国 1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证医疗之需并防止滥用 由孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版 李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版 形成了国家级的指南,发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较,姑息治疗工作的进展,诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范的出版 流行病调查：中国癌症疼痛现状调查、医
15、生对癌痛知识的调查、医生对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查、肿瘤患者知情权对疾病的影响 阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治 生活质量表的建立：肿瘤病人QOL量表，化学生物治疗量表，肺癌、鼻咽癌、宫颈癌化疗QOL的量表 中华癌症姑息医学杂志的问世,姑息治疗工作的进展,姑息治疗的研究：恶液质的研究，肿瘤患者营养状态的评估，中医药在肿瘤姑息治疗中的作用，肿瘤性贫血的诊治，肿瘤康复工作的经验，肿瘤患者心理的关怀，医患沟通的经验，姑息性放化疗、手术治疗、基因治疗，晚期癌症的关顾，老年肿瘤的特点，骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义，化疗毒性的防治，骨髓抑制、神经毒性、肾毒性
16、、消化系统毒性等。,上海的经验,1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划 1995-2000年规划要求晚癌照顾率达85% 2001-2015年上海市把晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目 要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95%,辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验,1999年始“创建无痛医院” 四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7.8Kg，其中吗啡针剂2.16Kg，芬太尼针剂量达5600mg 18000名术后用阿片类镇痛药，4000名患者应用PCA治疗， 3000名患者用阿片类药物镇痛,我院创建“无痛医院”“全程服务” 的新模式,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）,建立全院止痛委员会及北京市癌症止痛协作组开展多学科协作 内科、康复科协作，开展 13万人口癌症与癌痛调查及癌症三阶梯止痛培训 组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次 建立“李嘉诚先生宁养院”，推动送医药上门服务,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（2）,麻醉科负责全院诊治过程急性疼痛的防治，慢性难治性疼痛的治疗；老年人吗啡血药浓度与代谢物的研究；不同麻醉方法对免疫功能的影
