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1、临床医学论文-两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究【摘要】 目的比较髋动力螺钉(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法对 2001 年 12 月2008 年 1 月长海医院治疗的 483 例股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究，其中 109 例用 PFNA 治疗,374 例用 DHS 治疗。记录每例患者的手术时间、术中出血量、下地行走时间、骨折愈合时间及髋关节功能评分等相关数据。结果术后平均随访 638 个月，平均 15.3 个月。PFNA 组、DHS
2、组在手术时间、术中出血量、下地行走时间有显着差异,骨折愈合时间无显着差异,对于稳定性股骨粗隆间骨折的 PFNA 组、DHS 组的优良率无显着差异，对于不稳定性股骨粗隆间骨折的 PFNA 组的优良率优于 DHS 组。结论两者有各自的优点和适应证,都是治疗稳定性股骨粗隆间骨折的好方法，PFNA 对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗更有优势。 【关键词】 股骨粗隆间骨折; 骨折内固定术; 股骨近端抗旋转髓内钉; 髋动力螺钉Abstract：ObjectiveTo compare the therapeutic effect on femoral intertrochanteric fractures w
3、ith dynamic hip screw (DHS) and proximal femoral nail antirotation (PFNA).MethodA retrospective study of 483 patients with femoral intertrochanteric fractures in Changhai Hospital from December 2001 to January 2008 were carried out.Totally 109 patients were treated with PFNA,while 374 patients were
4、treated with DHS.The data of operative time,blood loss,walking time,union time and hip function scores were recorded.ResultAll the patients were followed up for 638 months (15.3 months in average).There were significant differences in operative time,blood loss and walking time between two groups.The
5、re were no significant difference in union time.There were no significant difference in the excellent rate between the two groups in stable femoral intertrochanteric fractures.The excellent rate of PFNA group was significantly higher than DHS group in unstable femoral intertrochanteric fractures.Con
6、clusionEach of them have its own advantages and indications.Both are effective ways to treat stable femoral intertrochanteric fractures.PFNA has more advantages to treat unstable femoral intertrochanteric fractures.Key words：femoral intertrochanteric fractures; fracture internal fixation; proximal f
7、emoral nail antirotation; dynamic hip screw股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，多见于老年人，故随着社会人口老龄化，其发生率呈上升趋势1,2。股骨粗隆部血运丰富，骨折极少不愈合，但易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起较多并发症1。为减少由卧床引起的并发症，加快患者术后功能康复，降低病死率及致残率，早期牢固的内固定和功能锻炼已成为其公认的治疗原则3。笔者对 2001 年 12 月2008 年 1 月长海医院治疗的 483 例股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究，其中 109 例用股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotatio
8、n,PFNA)治疗,374 例用髋动力螺钉(dynamic hip screw,DHS)治疗。现对两组患者进行回顾性分析比较。1 资料与方法1.1 一般资料本组病例共 483 例,其中 PFNA 组 109 例，男 36 例，女 73 例;年龄 4597岁，平均 72.3 岁。致伤原因：摔伤 85 例，交通伤 22 例,高处坠落伤 2 例。骨折分型严格按照 EvansJensen 分型标准4：b 型 13 例，a 型 17 例，b 型 52 例，型 24 例，逆粗隆型 3 例。DHS 组 374 例，男 97 例，女 277 例;年龄 3598 岁，平均 70.8 岁。致伤原因：摔伤 322
9、例，交通伤 38 例，高处坠落伤 14 例。骨折分型：a 型 27 例，b 型 126 例,a 型 33 例，b 型 110例，型 75 例，逆粗隆型 3 例。1.2 手术方法入院后进行各项相关检查。术前给予胫骨结节骨牵引，协调诊治全身疾病，所有患者均于伤后 1 周内施行手术。432 例采用持续硬膜外麻醉,51 例采用全麻。患者于骨科牵引床上取仰卧位，通过足固定器适当牵引，进行手法复位，经 C型臂 X 线机透视确认复位后消毒铺巾。若使用 DHS 取患侧股骨大粗隆外侧纵形直切口约 1014 cm,切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分离骨外侧肌，充分显露股骨大粗隆、股骨颈基部以及股骨近端,在大粗隆下 2
10、3 cm 处用骨钻钻一小孔,放置导引角度定位器,选用与股骨干呈合适角度的定位经骨孔放置导针。当确定导针位置及深度满意后,透视确定导针进入头颈中的位置和深度,满意后沿导针扩孔、攻丝(骨质疏松者不攻丝),植入长度合适的滑动加压螺钉,安装套筒钢板,轻推套筒钢板滑入滑动螺钉尾端,骨折端加压,并将钢板与股骨干外侧骨皮质紧贴,拧入皮质骨螺钉固定于股骨干，在滑动加压螺钉钉尾部拧入加压尾钉，常规冲洗伤口，逐层关闭伤口(典型病例见图 1)。若使用 PFNA 由大粗隆顶点向近端 2 cm 处做 24 cm 皮肤直切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，用手触及股骨大粗隆顶端，于大粗隆顶端前 1/3 处骨皮质用棱形锥凿穿大
11、粗隆顶点骨皮质。在 C型臂 X 线机透视引导下直接插入主钉至合适位置，通过体外瞄准器打入螺旋刀片，再植入尾帽，根据骨折稳定情况选择静力型或动力型远端锁钉，常规冲洗伤口，逐层关闭伤口(典型病例见图 2)。图 1 男，47 岁，高处坠落伤，右侧股骨粗隆间骨折(Evans b 型骨折) 图 1a 术前 X 线片 图 1b 术后 X 线片 图 2 女，74 岁，摔伤，左侧股骨粗隆间骨折(Evans b 型骨折) 图 2a 术前 X 线片 图 2b 术后 X 线片1.3 术后处理术后第 2 d 即可让患者坐起、翻身，并进行髋部肌肉锻炼以及膝关节屈伸训练;术后 13 周鼓励患者拄拐或步行器保护下部分负重，
12、根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访 X 线片上骨痂形成情况决定完全负重行走时间。根据随访 X 线片上骨性愈合，临床上无明显症状，判断骨折愈合情况，参照 Harris 髋关节功能评分标准5评定患髋功能。1.4 数据采集与处理记录各组病例手术时间、术中出血量、下地行走时间、骨折愈合时间及功能评分。对所有数据应用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，采用单因素方差分析或卡方检验，P0.05 为有显着差异。2 结 果全部患者获得随访，术后随访 638 个月，平均 15.3 个月。PFNA 组中有1 例患者术后 3 个月时，因摔倒导致远端锁钉处股骨干骨折;DHS 组中有 6 例患者出现髋内翻，3
13、例出现滑动加压螺钉切出股骨头，2 例出现断钉。PFNA 组有4 例早期出现大腿近端疼痛，3 例患者愈合后缓解。1 例患者拔出内固定物后缓解。15 例患者(PFNA 组 2 例，DHS 组 13 例)出现肺部感染，经过抗感染、翻身、拍背治疗后 2 周左右治愈;4 例患者(PFNA 组 1 例，DHS 组中有 3 例患者)出现下肢静脉血栓，经过抗凝、消肿并抬高患肢，2 周后治愈;5 例患者(DHS 组)出现泌尿系统感染，经过抗感染治疗后 2 周左右治愈。PFNA 组比 DHS 组的手术时间短、术中出血量少、下地行走时间短(P0.05)，骨折愈合时间无明显差异(表 1)。对于不稳定性股骨粗隆间骨折,
14、PFNA 组优良率明显高于 DHS 组(P0.05);对于稳定性的 Evans 型股骨粗隆间骨折 PFNA、DHS 的优良率并无明显差异(表 2)。表 1 DHS、PFNA 组术中及术后相关测量数据比较组别统计学有差异，P0.05 表2 DHS、PFNA 组术后 Harris 髋关节功能评分优良率比较3 讨 论3.1 治疗方法的选择股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤，随着社会进入老龄化，其发生率逐年增高。为了减少病死率和致残率，稳定固定和早期功能锻炼是其主要治疗原则，因此，如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点3。目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定系统总体上可以分为髓外钉板系统和髓内钉
15、系统两大类，究竟使用何种内固定目前仍存在争议。上世纪 70 年代，DHS 开始应用于股骨粗隆间骨折的治疗，目前已成为股骨粗隆间骨折的最常用标准固定方法。笔者认为虽然 DHS 治疗稳定性的 Evans 型股骨粗隆间骨折有一定优势，但创伤较大，需要广泛剥离软组织，切口长，出血多，本组病例也证明了这一点。对于不稳定性股骨粗隆间骨折特别是逆粗隆间骨折应该首先考虑使用髓内固定，局部血运破坏小，恢复骨折的力线，减少力矩，增加骨折的稳定性，从而达到早期负重的效果。然而髓内固定手术操作要求较高，固定之前骨折需获得良好复位，在某种情况下只有外展位才能获得复位而在此位置髓内钉则无法打入，而对于过度肥胖的患者插入髓
16、内钉也会比较困难。3.2 2 种内固定的比较DHS 的基本原理是将滑动加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端，其滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合;固定后股骨颈干角自然恢复、骨折端特别是股骨距部分可产生加压力。因此，笔者认为对于稳定性的股骨粗隆间骨折可考虑使用 DHS,其滑动加压螺钉可使骨折断端产生加压，以达到更好的复位，相反对Evans a 型骨折，如使用髓内固定在插入主钉时易导致骨折端的分离和移位。PFNA 为 AO/ASIF 设计的股骨近端髓内钉(PFN)的改进型，相对于 PFN 有 2枚螺钉锁向股骨颈，减少了手术步骤、时间和难度，而且避免了有些身材矮小的患者股骨颈较窄，难以放置 2 枚螺钉的尴尬，以及术后“Z”效应的发生。PFNA 顶端有 6的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，一般可直接插入主钉，这样可减少对骨髓腔内的血运的破坏，缩短手术时间，但对于身材矮小以
