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1、临床医学论文-100 例宫颈上皮内瘤变电切术前术后的病理对比【摘要】 探讨宫颈环形电切术(LEEP)术后病理诊断与术前阴道镜下活检病理诊断不一致的可能原因。对 100 例宫颈上皮内瘤变患者行 LEEP 治疗的患者行阴道镜下宫颈活检，及 LEEP 切除后病理检查，并确定病理诊断分类，统计资料进行分析比较。结果，LEEP 术前 CIN I 级 34 例，CIN II 级 48 例，CIN III 级 18例。LEEP 术后慢性炎症 6 例，CIN I 级 32 例，CIN II 级 39 例，CIN III 级 19例，宫颈微小浸润癌 4 例(3%)；其中 1 例标本 CIN 病变累及边缘，2 例
2、不能确定。认为 LEEP 术前术后病理检查不符，可能是微小病变术前活检时已钳取；亦与病理取材、包埋、制片工序等细节操作密切相关，易发生漏诊，产生假阴性；LEEP 术中电灼对组织的损伤也是影响 CIN 及边缘的诊断因素；妇科医生及病理医生的技术水平、诊断经验亦会影响诊断结果。 【关键词】 宫颈上皮内瘤变；宫颈环形电切术；术前术后；病理对比分析子宫颈环形电切术(LEEP)用于子宫颈上皮内瘤变(CIN)治疗以来，有时发现术前阴道镜下活检病理诊断与术后标本病理诊断不一致。本文通过 100 例 LEEP治疗患者的病理检查回顾，从细节分析、探讨术前术后病理不同诊断的可能因素。1 资料与方法1.1 一般资料
3、 我院 2005 年 1 月2006 年 10 月妇科门诊体检患者中，宫颈细胞学巴氏 II级以上，行阴道镜下检查异常，同时取活检，病理诊断存在宫颈 CIN 病变者，行 LEEP 治疗的患者中随机选取 100 例为研究对象。年龄 2265 岁，中位年龄37 岁，2230 岁 28 例，3140 岁 55 例，40 岁 17 例。其中未生育者 9 例。1.2 方法 (1)宫颈细胞学巴氏 II 级以上，行阴道镜下检查异常，同时取活检，病理诊断宫颈 CIN 病变者，点 1%龙胆紫于病变点，LEEP 环切，10%甲醛固定，再送病理。(2)病理取材时，应识别标记处病变部位及边缘。平行于病变组织长轴，最多切
4、 2mm，边缘外侧在石蜡包埋时位于切片面；涂龙胆紫标记中心处平行于长轴剖切，包埋时将龙胆紫面相对于切片面垂直包埋。每例按临床送检时标记不同，分别编号包埋1。(3)每例蜡块以 4m 厚度连续切片 4 张以上，其中边缘部位切片时，先浅切制片，再深切制片，HE 染色。每例标本均病理观察边缘有无 CIN 累及，以供临床随诊，提供观察依据。手术前后病理符合率以阴道镜下宫颈多点活检及 LEEP 术后组织病理学诊断最高级别作为最后诊断，相差一个级别之内认为符合。LEEP 标本基底切缘中有一为阳性，即视为病灶残留。1.3 病理诊断分类及显微镜下标准2 (1)慢性炎症：黏膜充血、水肿，间质内有淋巴细胞、浆细胞和
5、单核细胞等慢性炎细胞浸润；鳞状上皮正常或增生，细胞分化成熟有序，或切片内未见上皮层；(2)CIN 病变：鳞状上皮细胞表现大小、形态不一，核增大，深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。异型细胞局限于上皮下 1/3 为 CINI级；累及上皮下 1/3 至 2/3 为 CINII 级；超过全层 2/3 或达到全层为 CINIII 级；(3)宫颈微小浸润癌：鳞状细胞癌突破基底膜，向固有膜间质内浸润，深度不超过基底膜下 5mm。2 结果2.1 LEEP 术前阴道镜下活检与术后送检标本病理诊断比较(表 1) 表 1 100 例 LEEP 术前与术后病理结果比较（略）术后送检标本病理诊断中 1 例
6、标本 CIN 病变累及边缘，2 例不能确定，异常细胞极少，或电灼对边缘细胞的破坏，影响诊断。3 讨论 100 例患者 LEEP 术前阴道镜下活检病理检查均存在 CIN I 级以上，LEEP 术后 90 例 CIN 病变，6 例为慢性炎症，4 例浸润癌。出现术前术后病理诊断不一致，可能原因为：(1)本组 6 例 LEEP 术后病理诊断为阴性，慢性炎症、感染表现，与阴道镜检查不符，考虑微小病灶在 LEEP 术前阴道镜下活检钳取时，已将小病灶钳取；(2)电灼对细胞的破坏，可直接影响 LEEP 术后标本及切缘的病理诊断3。病理医师对电灼伤后上皮细胞核的拉长、延伸认识不足，易诊断为假阳性；术中电刀与宫颈
7、组织接触时间过长，会导致上皮全层及肌层变性、坏死，造成 CIN 及边缘诊断假阴性、诊断不清，本组中明确 2 例边缘属上述情况；(3)阴道镜下活检标本体积小，常为 2mm 左右，有时仅为 1mm 大小表皮样组织，在病理制片、包埋工序中常常不能分辨方向性，切片不一定能观察到鳞状上皮垂直由上而下全层，或为表层、或为棘层，易造成漏诊或假阳性；由于点状活检取材组织少而表浅，当病灶位于宫颈管时，宫颈活检操作困难，有可能遗漏的深部病变未被检出。本组中术前有 18 例诊断为 CIN III 级，术后有 4 例发现为微小浸润癌，术前诊断不足，直接影响患者预后4；(4)LEEP 术后病理标本取材时，由于标本通过
8、10%甲醛浸泡、脱水，肉眼不能判定病变部位，易将病变点漏取。在最初数例术后标本取材时，因不能辨别病变点，病理诊断仅为慢性炎症，考虑 HPV 感染，与临床交流后，LEEP 术前 1%龙胆紫标定病变点，诊断符合率有所提高；LEEP 术后标本制片过程中，未切到病变点，或过度切片，将病变点切除等，造成漏诊，产生假阴性；(5)阴道镜指导下的活检，代表的只是有限的宫颈取材的标本，可能受许多因素的影响，包括阴道镜医师的技术水平，取材部位的深浅、大小以及病变的部位和范围等。CIN III 及早期宫颈癌病变多为多中心性，阴道镜取材有限，且无法取得宫颈管内的病变，若病变深入宫颈内则容易造成漏诊5；(6)病理医生的
9、经验积累不足，理论技术水平的差异，都会影响诊断。妇科医生阴道镜诊断经验不足，活检钳取部位与病变部位的偏差，也可造成术前术后病理诊断不符。与临床医生的沟通，在病理工作中也是很重要的，LEEP 术时病变部位点龙胆紫，提高 CIN 的诊断，也是相互沟通的结果。【参考文献】1Westra WH，Hruban RH，Phelps TH，et al.Surgical pathology dissection：an illustration guideM. 2nd Edition .New York：Library of Congress Cataloging-in-Publication Data，200
10、2：146-148.2王恩华.病理学M.北京：高等教育出版社，2003：254-255.3樊庆泊，Tay Sun Kuie，沈铿.子宫颈环形电切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值J. 中华妇产科杂志，2001，36(5)：271-274.4朱芝玲，鹿欣高频电波刀电圈切除术在宫颈 CIN及宫颈癌_(A1)诊治中的应用价值J. 中国癌症杂志，2007，l7(6)：476-478.5Kietpeerakool C，Srisomboon J，Khobjai A，et a1Complications of loop electrosurgical excision procedure for cervical neoplasia：a prospective studyJJ Med Assoc Thai，2006，89(5)：583-587
