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1、1医学影像科工作指标及管理要求（100 分）项目及要求 评 分 标 准 应得 分 实得 分1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。医学影像科通过医疗机构 执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得 放射诊疗许可证，缺一项扣 0.5 分。提供医学影像服务项目与医院功能任 务一致，能满足临床需要；X 线摄 影、超声 检查提供 24 小时7 天的急诊检查服务，做不到一项扣 0.5分。有明确的服务项目、时限规定并公示，普通 项目当日完成检查并出具报告，缺一项扣 0.5 分。各类影像检查 无统一编码 ，未实现患者一人一个唯
2、一编码管理，扣 0.5 分。52 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。医技人员配 备符合相关 规范，满足工作需要，各级各类人员具有相应资质和执业资格，缺一项扣 0.5 分。 根据医院功能任务与设备 的种类设若干专业组， 各专业组设置合理，人员梯队结构合理。23 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。科室未制定紧急意外抢 救预案，无必要的 紧急意外抢救用的药品器材，各扣 0.5 分。科室人员未 经过相关培 训，不熟悉 紧急意外抢救预案流程，不具备紧急抢救能力一人次扣0.5 分。未建立与临 床科室紧急呼救与支援的机
3、制与流程，扣 0.5 分。科室指定专 人负责应急管理，有演练，急救药52品器材具有可及性和质量保证，患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论，做不到一项扣 0.5 分。4 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。建立各项规 章制度和技 术操作规范，建立科室各级各类人员岗位职责，有质量控制指标，缺一项扣 0.5 分。科室员工知 晓各项规章制度和本人 岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行，做不到一人次扣 0.5 分。未根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订，扣 0.5 分。55
4、定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。定期对放射 诊疗设备及其相关 设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求，做不到一项扣 0.5 分。有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录，每件设备的定期校正和维护均落实到人，缺一项扣 0.5 分。设备运行完好率在 95%以上，达不到扣 0.5分。56 采用多种形式，开展图像质量评价活动。未采取多种形式，开展图像质量评价活动。扣 0.5 分。未成立图像 质量评价小 组，未定期 对图像质量进行评价，各扣 0.5 分。将图像质量 评价的结果 纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容
5、。有评价结果43分析及持续改进措施，做不到一项扣 0.5 分。 7 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。有诊断报告 书写规范、审核制度与流程，缺一项扣 0.5 分。影像报告由具 备资质的医学影像 诊断专业医师出具，有提供影像报告时限的要；每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“ 分” ，缺一项扣 0.5 分。诊断报告未按照流程 经过审 核，无审核医师签名，一次扣 0.5 分。科室每月对诊 断报告质 量进行检查，总结分析，落实改进措施，查资料，缺一次 0.5 分。68 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。无重点病例随访与反馈 相关制度。扣 0.5
6、 分。定期召开疑难病例分析与 读片会，制定 专人负责组织，疑难病例分析与读片会由科主任主持，做不到一项扣 0.5 分。有重点病例随访与反馈 及疑难病例分析读片会的完整资料。缺一项扣 0.5 分。通过重点病例随 访分析 评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员，达不到一项扣 0.5 分。69 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环未建立放射安全管理相关制度，未认真落实相关措施，各扣 0.5 分。未建立医学影像设备、场所定期检测制度，未组织落实措施，各扣 0.5 分。64境评估。 无放射废物 处理的相关 规定，扣 0.5 分；未按
7、规定执行，发现一次扣 0.5 分。未在影像检查 室门口设 置电离辐射警告标志。未通过环境评估，各扣 0.5 分。无定期放射设备、场所检测报告，扣 0.5 分，对超过标准的 设备或场 所及时处理，有完整资料，做不到一项扣 0.5 分。无放射废物处理登记和监管记录。扣 0.5 分。医学影像科通过环境评 估的环评报告，指定专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持 续改进安全管理。做不到一项扣 0.5 分。10 有受检者和工作人员防护措施。有完整的放射防护器材与个人防 护用品，有受检者的防护措施，影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计，做不到一项扣 0.5 分。影像科人员
8、未按照规定每年 进行健康检查。扣 0.5 分。影像检查前医 务人员主 动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护，做不到一 项扣 0.5分。有对新员工 进行放射防 护器材及个人防护用品使用方法培训，有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登 记工作。做不到一项扣 0.5 分。无员工放射 剂量监测数据分析和 针对超标原因的改进措施。扣 0.5 分。65有员工定期 进行放射安全防 护培训证书或资料，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案，缺一项扣 0.5 分。发生放射安全（不良）事件。整条不得分。11 制定放射安全事件应急预案并组织演练。无放射安全事件应急预 案。扣 0.5 分。未建立
9、辐射 损伤的具体 处置流程和规范。扣0.5 分。科室人员熟悉 应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。抽查不熟悉一人次扣0.5 分。对放射安全事件 应急预 案进行综合演练。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实，做不到一项扣 0.5 分。612 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。未成立科室质量与安全管理小 组，未指定科室质量管理员，各扣 0.5 分。有质量与安全管理工作方案，有教育、培 训计划、质量与安全指标，缺一项扣 0.5 分。有质量控制相关的 规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。缺一项扣 0.5 分。有医疗差错
10、事故的防范措施与 报告、检查、处置规范和流程，缺一项扣 0.5 分。开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料，缺一项扣 0.5 分。大型 X 线设备检查阳性率50%，科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进，做不到扣 0.5 分。质量与安全管理考核 结 果未应用于科室和个人考核，扣 0.5 分。6613 特殊检查与治疗室（彩超室、心电图室、脑电图室和经颅磁治疗室等）满足门诊、临床科室诊疗需求。有科室工作制度、各类人员岗位职责，抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，做不到一项扣 0.5 分。诊断报告及 时、准确、 规 范、能按时完成门诊及临床科室辅助检
11、查及治疗，做不到一项扣 0.5分。科室对主管部 门检查中提出的存在 问题和缺陷有改进措施及落实情况评价，缺一项扣 0.5 分。414 特殊检查与治疗室（彩超室、心电图室和脑电图室、经颅磁治疗室等）有明确的质量与安全指标，能开展定期评价活动，有持续改进效果的记录。有明确的质 量与安全指 标，操作者自我 检查并开展定期评价活动，解读评价结果，有 记录，相关人员知晓本科室的质量与安全指标，达不到要求一项 扣 0.5 分。 ， 有患者满意度 调查制度与 记录、有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程、规定与记录，缺一项扣 0.5 分。科室能够开展全面 质量管理活 动，定期统计与分析质量与安
12、全指标，评价有记录；有持续改进措施，缺一项扣 0.5 分。 415 特殊检查与治疗室设计及空间区域划分应符合特殊检查与治疗需求，保证诊疗质量，保障患者与医检查与治疗 室有环境保 护及人员防护措施，严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域，所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医 疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求，达不到47务人员安全。 要求一项 扣 0.5 分。特殊检查与治 疗所用设备 、仪器、用品等有定期检测维护制度，有检测记录，有相关制度、规程文件的培训与教育；缺一项扣 0.5 分。科室要对存在 问题与缺陷改 进的措施落实情况进行评价，持续改进有成效，做不到一项扣0.5 分。16 实行非
13、惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度无非惩罚性医 疗安全（不良）事件 报告制度扣0.5 分。无科室主动报 告医疗安全（不良）事件的激励机制扣 0.5 分。无员工主动报 告安全（不良）事件的教育和培训扣 0.5 分。无员工报告医 疗安全（不良）事件的途径扣0.5 分。无针对不良事件案例成因分析及讨论记录扣1 分。每月至少报 告一例，少一例扣 0.2 分。417 加强职业道德、行业作风、精神文明建设工作，认真执行医疗机构从业人员行为规范，以身作则做表率。 对查实的投诉、吵架、打架扣全分，并按规定处理。团结协作差扣 2 分，违反相关规定一项次扣0.5 分218 加强医德医风建设，注重“窗口”服务形象；
14、每季度一次患者及家属医疗服务满意度调查，要求满意度医疗服务满 意度每下降 10%扣 0.5 分。建立医务人 员医德考评 登记本，无登 记本扣0.5 分。每年 11 月 1 日前交医德考评表，少交或迟交一份扣 0.1 分。28达 95%以上（满意度调查表至少评定 50 份）。认真进行医德考评工作，严格“廉洁行医”，建立健全防控商业贿赂长效机制，杜绝收取各种回扣。无理推诿病人、接到服务态度差投诉一例扣1 分。出现工作人员收取回扣一次扣全分，待岗三个月，并按相关规定处理。要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩戴服务标志牌。违反规定一人次扣 0.5 分。19 严格传染病管理。医务人员掌握标准预防、执
15、业卫生防护等知识，工作人员执行手卫生规范；做好传染病人的规范医疗工作，填写传染病疫情登记本，并及时报告病房；加强艾滋病、肺结核等传染病的管理工作。抽查“标准预防”概念、 “手卫生”知识、发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。不能正确回答一人次扣 0.2 分；不按规定处理及报告一人次扣 0.5 分。正确使用口罩、手套等防护用品，认真落实防护措施。发现防护不到位或防护用品使用不正确一人次扣 0.5 分。无传染病疫情登 记本扣 0.5 分，缺登 记或登记不规范一人次扣 0.2 分。未及时报告病房一次扣 1 分；造成不良后果扣 5 分。对发现的艾滋病病毒感染者未实行规范的首诊负责和初
16、筛阳性结果告知一人次扣 0.5 分。220 加强工作责任心，依法执业、规范诊疗行为，杜绝恶性医疗事故和医疗投诉及纠纷，保障医疗安全，自觉维护医院利益。每月认真进行医疗安全自查工作发生一次轻 度差错事故扣 0.5 分、中度扣 1分、重度扣 1.5 分；鉴定为医疗事故的扣全分，并由当事人承担相应责任。严格执行差 错事故上报 制度，不上 报一次扣1 分。对查实的医疗投诉一次扣 1 分；医疗纠纷一次扣 2 分。49及总结。 要求每月的医疗安全自 查总结以书面形式上报医务科（每月 5 日前上报上月总结）。迟报或漏报一次扣 0.5 分。21 科室领导应加强科室管理工作。认真参加每月的科主任、护士长、药事会等会议；积极支持配合完成医院安排的临时性工作任务。无故不参加例会，一人次扣 0.2 分。不服从工作安排，或不支持配合
