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1、基层医院医疗执业风险、棘手医患纠纷防范与处理,刘 鑫 中国政法大学,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人邮箱： 电 话：010-58908121 手 机：13683025318 网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题、上网问题请在单位就近求助）,当前医患关系的特点,普遍性 不分地域 不分医院级别 不分医务人员级别 长期性 医疗纠纷将长期存在 严峻性 各种“维权”手段齐上阵 没有做不到，只有想不到,医疗纠纷发生的原因,中共中央政治局常委、国务院总理温家宝今天下午与广大网友在线交流时表示，我国总体医患关系是好的，矛盾根本在于制度问题。 2010-2-27
2、,医疗纠纷溯源引发医疗纠纷的根本原因是什么？ 体制缺陷是根本原因,医疗机构应当策略,来一场思维风暴重塑医疗纠纷处理的理念 树立打医疗纠纷持久战的理念 符合国家的要求 医院投诉管理办法2009-11-26 关于维护医疗机构秩序的通告2012-4-30,一九三八年五月二十六日，毛泽东在延安抗日战争研究会上讲演论持久战，至六月三日结束。毛泽东指出，抗日战争是持久战，最后胜利是中国的。,医疗纠纷持久战具体要求,更新医疗纠纷处理基本观念 危机管理日常化 建立专业化的医疗纠纷处理队伍 处理医疗纠纷是一种专业性活动 构建医患沟通渠道 建立医疗服务投诉机制 建立医疗纠纷应急处理机制,基层医疗机构医疗纠纷特点,
3、患者素质相对较低，专业沟通困难 医疗机构管理不到位，不按规范执行医疗行为的情况多见，容易被患方抓住把柄 医务人员医疗水平相对较低，风险意识较差，也容易被患方抓住把柄 病历书写简单，证据不充分，处理难度大 纠纷类型主要涉及资质、误诊、误治、药物使用争议、转诊等问题,基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范,误诊的风险及防范,何为误诊？ 做出的诊断与最后确证诊断不一致。 诊断正确与否具有相对性 原因 疾病早期，病症不显 检查手段局限，尤其是辅助检查 医务人员技术水平 误诊的法律责任分析 误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任 是否有责任，应当看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义
4、务,误诊案例,一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。 基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。,早孕误诊案例,某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，
5、但却查出患者早孕反应呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。 患者起诉医院索赔,检查结果不一致案例,某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。 患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔,误诊纠纷防范,“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾” 实质性的要求 提高诊疗技术，增强医师责任心 问诊到位，检查仔细 形式上的要求 有病历记载，并能够反映当时的就诊情况 门诊患者的诊断，要留有余地
6、 某医院铊中毒案件 医嘱一定要有随诊要求,如何防止病人隐匿门诊病历,门诊病历两种形式并存 挂号：所有病人就诊须有病历 售出的门诊病历手册须加盖当日戳 分诊须盖分诊戳，并有时间和科别 医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外 门诊病历制度公开，接受社会监督 基层医院可以在“门诊病人登记本”上注明“有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”,医疗执业资格问题,医疗机构的资质 有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证 相关法律规定 医师的资质 执业医师证 特殊岗位证 医师外出会诊 vs. 医师走穴 医师外出会诊暂行规定 法律风险 患方律师“三步曲” 违规易被认定为医疗侵权而赔偿 因涉嫌“欺诈”而要求
7、双倍赔偿 非法行医,医疗执业资格纠纷案例,2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。 1月31日凌晨死亡。,治疗用药的风险,治疗用药容易出现问题 社区门诊药房管理上可能有些薄弱环节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻空子 医务人员对药物的药理作用、毒副作用把握不好 尤其是药物错误与患者损害巧合 法律风险分析 防范 加强管理，规范操作 提高医疗技术水平,止泻宁药物使用不当案例,患儿于2天前因腹泻
8、而用止泻宁1#Tid po，共服5日后于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。药房误将止泻宁发为1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用剂量过大下午4点多钟到门诊部输液治疗，晚8点多钟，患儿已恢复精神状态良好，8月4日患儿又出现精神不好，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，8月5日患儿无明显异常回家观察。 一年后诊断患者患脑瘫。 诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用80余万元。,止泻宁药物使用不当案例,复方地芬诺酯，俗称止泻宁，适用于治疗急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎等。但因其具有中枢神经系统的抑制作用，故新生儿和幼儿
9、用后易中毒，对幼儿可引起呼吸抑制，药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。国际上普遍规定，复方地芬诺酯禁用于新生儿和幼儿。如英国规定4岁以下、美国规定2岁以下幼儿禁用。我国也规定2岁以下幼儿禁用。,患者外购药物问题,患者自带药物，注射、输液器具来治疗 没有医师处方患者自己带药要求治疗 医院开出处方，患者根据处方带药 法律风险分析 处理措施 第一种情况拒绝 第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况,怀疑用药不当的案例,一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人代诉发热、咽喉痛、咳嗽、
10、咳痰半天，体温39，要求用青霉素静点，医生同意病人的要求，在静点中加入青霉素、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属声称青霉素过敏致死，怀疑用药不当，与社区卫生服务站产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持青霉素过敏死亡。 医生不认真询问病史，不认真进行查体，不认真书写医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱，易造成医疗纠纷。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第48条 有下列情形之一的，为假药： 药品所含成份
11、与国家药品标准规定的成份不符的； 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。 有下列情形之一的药品，按假药论处： 国务院药品监督管理部门规定禁止使用的； 依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的； 变质的； 被污染的； 使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的； 所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第49条 有下列情形之一的药品，按劣药论处： 未标明有效期或者更改有效期的； 不注明或者更改生产批号的； 超过有效期的； 直接接触药品的包装材料和容器未经批准的； 擅自添加着色剂、防腐剂、香料、
12、矫味剂及辅料的； 其他不符合药品标准规定的。,加强会诊与转诊,社区医疗条件有限 医疗设备不足 医护人员少 诊疗空间有限 法律风险分析 防范 制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度 及时转诊,不及时转诊的案例,2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失2.6万余元。 济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服
13、用了相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为内科执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相应的赔偿责任。 2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊所的老板赔偿死者家属1.3万余元。,出诊与上门服务的风险,风险形式及原因 不按时上门 家庭环境查，消毒不严格，较差感染 家庭输液中，护士观察几分钟后离开，病人发生输液反应或者药物反应不能够及时处理 防范 尽量不要上门开展诊疗活动 确实要开展的，必须注意规范服务 注意区分因公
14、出诊与私人帮忙,因后续纠纷引发的纠纷,诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷 患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。 患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等,开具诊断证明等医学文书的要求,执业医师法第23条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围
15、无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具体，复合患者的诉讼要求。,并发症,参见的容易引起纠纷的并发症（以骨科为例） 麻醉意外 深经脉血栓 骨折不愈合 术后感染 骨筋膜室综合征 并发症是否承担责任 强调难以避免的并发症不承担责任 侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的 法谚云：法律不强人所难,骨科并发症案例,骨筋膜室综合征案例 某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切
16、开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。 作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察，故构成了医疗过失。,并发症难以避免如何认定？,由鉴定机构认定 鉴定认定的依据 病历+当事人陈述 该尽的义务尽到没有？ 术前是否预计到该并发症 术中是否采取措施避免该并发症的发生 出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时救治 救治的医疗手段是否符合常规,手术标本的处理纠纷（1）,骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理？ 案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷 某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷,手术标本的处理纠纷（2）,手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发生： 手术切下的比较大的人体标本所有权归
