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1、猝 死,刘 云 志,第一节 概 述,一、概念 猝死(sudden death):指貌似健康的人因潜在性疾病或功能障碍所引起的突然的意外的死亡。 猝死的完整名词应是急速意外的自然性死亡(sudden unexpected natural death)。,二、猝死的特点,1、死亡急速 WHO建议将出现症状后24小时内死亡者归入猝死的范畴 从出现症状到死亡在30秒内的称为即时死(instantaneous death),2、意外性,3、死亡原因为自然性疾病或功能障碍 三、为什么猝死的尸体需进行法医学尸体检查 1、发病突然，迅速死亡，死因不明； 夜间睡眠死亡，无目击证人，怀疑 自杀或他杀；,2、症状轻
2、微，未为亲属、朋友或医生知 晓，而突然死亡；,3、死前有争吵或轻微损伤，怀疑暴力致死； 4、因病住院，在住院期间或治疗过程中突然 死亡，疑为医疗事故； 四、猝死的法医学鉴定的目的 1、揭露犯罪行为，澄清案件性质；,2、澄清事实，解决疑虑；,3、弄清损伤与疾病的关系； 4、研究猝死的病因及死亡机理，提高预 防猝死的水平； 5、猝死死因的统计是死因统计资料的重 要组成部分；,五、猝死的法医学鉴定步骤,1、案情调查 2、现场勘验 3、尸体检查 4、死因分析和结论,（1）、猝死死因明确，体内存在明显致命性器质性病变；,（2）、无明显器质性病变的功能障碍致死； （3）、自然疾病和中毒同时并存 有致命性病
3、变，但同时又检出致死量以上的剧毒品，应确定为中毒死； 如检出毒物的量甚微，或与治疗、嗜好、职业有关，仍属猝死；,（4）、自然性疾病和机械性损伤或机械性 窒息同时并存；,死亡由疾病引起，与损伤无关； 死亡由损伤引起，疾病对死亡影响不大； 死亡主要由损伤造成，疾病是潜在因素； 死亡主要由疾病引起，损伤是诱发因素；,六、猝死的原因,几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但其发生率有所不同。 成人猝死中，心血管系统疾病呼吸系统或神经系统疾病消化系统疾病泌尿生殖系统和内分泌系统疾病,七、猝死的诱因,1、精神因素 2、疲劳 3、轻微伤或轻伤 4、暴饮暴食 5、用药不当,八、猝死的内外条件因素,1、性别
4、男性女性 2、年龄 两个高峰期（出生后至生后六个月； 3050岁） 3、职业 工人和农民干部和知识分子军人和 学生 4、季节 冬天或夏天 5、场所 任何场所,第二节 心血管病引起的猝死,一、冠心病（coronary atherosclerotic cardiopathy） 由冠状动脉粥样硬化引起的心脏缺血性 疾病。 （一）、病变 1、好发部位：左冠状动脉前降支右冠状动脉左旋支左冠状动脉主干,冠状动脉狭窄的分度：25 ； 2650；5175；76,2、心肌梗死 （1）常见原因： 硬化斑块内出血或血栓形成所致冠状动脉急性完全性闭塞； 粥样硬化溃疡物脱落或血栓脱落所致栓塞； 在冠状动脉狭窄、小动脉硬
5、化的基础上，因心肌耗氧量和 需氧量增加而加重了心肌缺血缺氧的程度而导致心肌梗死； 冠状动脉痉挛,(2)、心肌梗死的部位和范围,左前降支：左心室前壁、心尖部、室 间隔前2/3； 右冠状动脉：左心室后壁、室间隔后 1/3、右心室大部； 左旋支：左心室侧壁； 按心肌梗死的厚度分：薄层梗死 厚层梗死 透壁梗死,（3）、心肌梗死的病理变化,大体标本：心肌梗死灶一般812小时后呈 灰白色，边界不清。 逐渐转变呈土黄色、干燥、无光泽。 第四天在梗死灶边缘出现充血、出血带。 第10天梗死灶变黄、变软，肉芽组织增生。,小的梗死灶2周内形成白色瘢痕,大的梗死灶5周后形成瘢痕组织 显微镜观察：2小时可见心肌纤维呈波
6、浪状及嗜 酸性变； 3小时后出现肌凝集； 4小时后肌核消失； 6小时后出现中性粒细胞，继之出现 吞噬细胞 23周进行机化。,早期心肌缺血性改变的诊断,特殊染色： 碱性复红染色（HBFP）法 变色酸2R亮绿染色法 吖啶橙荧光染色,组织化学方法,对硝基四唑（PNBT） 氯化三苯基四唑（TTC） 免疫组织化学方法 抗人肌红蛋白 抗肌球蛋白 抗肌动蛋白 抗补体复合物的单克隆或多克隆抗体,电镜观察,生化检查方法 抽取心包液测定磷酸肌酸激酶及其同功酶均 肌球蛋白含量（增加73.3） 心肌K/Na比例0.7,（4）、心肌梗死的并发症,1）心脏破裂 2）乳头肌断裂 3）室壁瘤 4）心律失常 5）附壁血栓形成及
7、栓塞 6）心功能不全,（二）、猝死的机理,心律失常 心包填塞 （三）、鉴定要点 1、详细的案情调查 2、全面的尸体解剖、毒物分析 3、严格排除其他死亡原因,二、原发性心肌病 （primary cardiomyopathy),指原因不明而又非继发与全身或其他器官系统疾病的心肌原发性损害。 扩张性心肌病 WHO将其分为 肥厚型心肌病 限制性心肌病,（一）扩张性心肌病,主要表现为心腔扩大和进行性充血性心力衰竭。 年龄：2050岁，男女。 病理变化：两侧心室肥大，四个心腔扩张，心 尖部变薄、钝圆，心脏增重（400750克）。 镜下：心肌细胞肥大、伸长，肌浆变性，心内 膜及间质纤维化。,（二）、肥厚性心
8、肌病,特点：室间隔不对称肥厚、心肌细胞异常肥 大，排列方向混乱，收缩期二尖瓣向前移位。 梗阻性 根据左心室流出道有无梗阻分 非梗阻性 任何年龄均可发病，男女,病理变化：1、心脏向心性肥大，重量增加,2、室间隔显著增厚，与左心室壁比1.3 3、主动脉瓣下或左心室流出道狭窄 4、心内膜下白斑形成，有时伴有主动脉 瓣增厚、变硬、短缩或瓣叶融合 5、镜下：心肌纤维显著肥大，排列紊乱,呈漩涡状或簇状，间质和心内膜纤维化。,（三）、限制性心肌病 本病是以心室充盈受限制为特点。 肉眼检查：右心室内膜纤维化，以心尖部为明显，灰白色，表面可有血栓。镜下：增厚的内膜主要为致密的玻璃样变性的胶原纤维，可有钙化，心肌
9、常见萎缩、变性改变。,三、心肌炎（myocarditis),是指由各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。 （一）病毒性心肌炎（viral myocarditis) 常见致病病毒有柯萨奇病毒、ECHO病毒、风疹病 毒、流行性感冒病毒等。 病理变化（1）基本改变是程度不等的心肌间质炎， 以单核细胞、淋巴细胞浸润为主。,（2）、心肌纤维无明显改变，或小灶性肌纤维 变性、坏死；,（3）、病变散在分布，无一定规律。 猝死机理：心力衰竭或传导系统受累导致 猝死。 （二）、孤立性心肌炎（isolated myocarditis) 又称特发性心肌炎（idiopathic myocarditis)， 又称Fie
10、dler心肌炎。,多见于2050岁的中青年。本病潜在进 行，突发心源性休克或阿-斯综合征而猝死。,病理变化：肉眼检查：心脏大小、重量可 在正常范围内，也可能扩大、增重。心肌 软，乳头肌、肉柱变扁平，病变以左心室 及室间隔为主，外心膜、内膜及心瓣膜通 常无明显病变。有些病例可见附壁血栓形 成。,镜下病变分为两型：,（1）、弥漫性间质性心肌炎 心肌间质和小血管周围有多量淋巴细胞、 浆细胞、巨噬细胞浸润。 （2）、特发性巨细胞性心肌炎 心肌内有局灶性坏死及肉芽形成，病变中心 为红染、无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、 浆细胞、单核细胞、嗜酸性白细胞浸润，混有 多量的多核巨细胞。,第三节 中枢神经系统疾
11、病猝死,一、脑出血 （一）、根据病因分： （1）、高血压和动脉粥样硬化 （2）、颅内动脉瘤破裂 （3）、畸形脑血管破裂,1、高血压性脑出血,出血部位：基底节大脑皮层及皮层下 丘脑、桥脑、小脑 出血数目：多为单发 镜检：出血区有少量残留神经组织，2436小时出现胶质细胞增生，第7天出现含铁血黄素，以后由胶质细胞、胶质纤维及胶原纤维修复。,2、颅内动脉瘤破裂所致脑出血,动脉管壁病理性局限性扩张称动脉留。 根据动脉瘤的形态分： 囊状动脉瘤 梭形动脉瘤 圆柱状动脉瘤 舟状动脉瘤 蜿蜒状动脉瘤 根据动脉瘤的结构分： 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤,根据动脉瘤的病因、发病机理分：,动脉粥样硬化性动脉瘤
12、 先天性动脉瘤 夹层动脉瘤 梅毒性动脉瘤 细菌性动脉瘤 外伤性动脉瘤,动脉瘤的数目：多为单发，2030为多发。,好发部位：颈内动脉与后交通动脉联结处 前交通动脉处大脑中动脉的第一重要分 支处大脑后动脉、基底动脉、椎动脉 年龄：4060岁占60，30岁以下占10， 20岁以下占2；年轻患者男女， 60岁以上女男。,3、脑血管畸形破裂所致脑出血,（1）、动静脉畸形 最常见的血管畸形，多发生于大脑中动脉分布的区域，其次为小脑，偶见于脉络丛。 病理变化 ：高度扩张的厚壁血管丛，从脑膜成楔状伸入脑实质甚至脑室。镜下：畸形中的血管大小不等，有动脉、静脉、及一些畸形血管，壁厚薄不等，有玻璃样变、钙化和骨化，
13、并常见含铁血黄素沉积。,（2）、静脉性血管瘤,在畸形的血管丛中只有静脉，没有动脉。多见与脊髓，一般体积较小，在畸形的静脉间有脑组织，血管壁可增厚、玻璃样变，但无过多的平滑肌和弹力纤维。 （3）、海棉状血管瘤 少见。多见于大脑，其次为桥脑。多为单发。由许多血管窦组成，边界清楚，可见包膜，血窦间质少，血窦内可有血栓形成，管壁薄，壁中无平滑肌或弹力纤维，可有玻璃样变、钙化和含铁血黄素沉积。,（4）、毛细血管扩张症,多发生于桥脑。大体：局部小片红色软化，其中为一团扩张的毛细血管。镜检：薄壁的毛细血管丛，管壁中无平滑肌和弹力纤维，毛细血管的大小差异很大，在血管间有多少不等的脑组织，间质中胶质细胞增生，并
14、可有钙化。 （5）、静脉曲张 脑内一个或数个静脉高度扩张，大体上像点状出血。,（二）、根据脑出血的部位分为： 大脑出血、桥脑出血、小脑出血,1、大脑出血 常见于基底节和内囊 根据与内囊的关系分：外侧型、内侧 型、混合型 2、桥脑出血 约占脑出血的8，血液常破入第四脑 室。病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极 度缩小。,尸检见桥脑中央大块出血。桥脑出血因直接压迫延髓而迅速死亡。,3、小脑出血 约占脑出血的510，其中5070由高血压病所致。 破裂的血管：丘脑上动脉，小脑上、前下、后下三支动脉所组成的血管网破裂。 尸检：在一侧小脑半球的深部和蚓部出血，溃入第四脑室，继发脑室和蛛网膜下腔出血。,二、蛛网膜
15、下腔出血,蛛网膜下腔出血分：自发性和外伤性 自发性分：原发性和继发性 原发性：是由于软脑膜或蛛网膜下腔内 血管破裂所致。 继发性 ：由于脑实质内的出血穿破脑皮质进 入蛛网膜下腔或穿入脑室所致。,原发性常见原因：先天性动脉瘤破裂、动脉粥样硬化性动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂。,出血部位：1、后颅凹和脑干周围：颈内动 脉及其分支 2、额叶、前颅凹：前交通动脉 或大脑前动脉 3、大脑外侧裂：大脑中动脉 4、脑干、小脑、脑桥角部和小 脑上面：脑底动脉、椎动 脉、小脑动脉,第四节 呼吸系统疾病引起的猝死,一、大叶性肺炎(lobar pneumonia) 是一种以纤维素渗出为主的肺段或肺大叶的急性渗出性炎症。
16、 临床表现：起病急，寒战，高热，咳嗽，胸痛，咯铁锈色痰，呼吸困难，肺实变。 多见于青壮年，男约多于女。 主要致病菌为肺炎双球菌。,病理变化：（一）、充血期12天,（二）、红色肝变期34天 （三）、灰色肝变期46天 （四）、溶解消散期 死亡时间：可在灰色肝变期或红色肝变期,二、小叶性肺炎（lobular pneumonia),又称支气管性肺炎(branchopneumonia) 是以细支气管为中心的化脓性炎症。 多发生于小儿、老人、体质衰弱、久病卧 床者。 肉眼：病灶呈灰白色或暗红色，大小不 一，散在分布，严重时可融合成片。切 面可在支气管腔断面挤出脓渗出物。,镜检：支气管壁充血、水肿，中性白细胞 浸润，支气管腔及周围肺泡腔内充满脓细 胞、
