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1、痹病命名与分类的规范化研究 痹病命名与分类的规范化研究 中国中医药报总2422期娄玉钤 河南风湿病医院风湿病也称痹病,是一大类疾病的总称,病种数百,多为慢性病、疑难病。风湿病学作为多学科交叉的新兴学科,是国内外学者研究的热门领域。自上世纪70年代末我国成立中医风湿病学术组织以来,每年都有大量的有关中医药报告见诸报刊,研究十分活跃。然而,文献中所使用的病名、分类其概念不统一、不规范,严重影响了相互的交流、沟通及其之间的可比性。这个问题已成为限制本学科发展的重要环节,亟待解决。为建立规范化的、符合临床实际的痹病命名及分类,作者从1990年开始本课题研究,历时15载,现将粗浅体会报告于下。一、方法(
2、一)确定痹病的概念、范畴:随着发展,痹病的概念已不能用内经“风寒湿三气杂至合而为痹”来准确描述。结合现代痹病大家路志正、焦树德及娄多峰等对痹病的论述,确定痹病的概念为:痹病是人体正气不足或脏腑气血功能失调,风寒湿热燥等外邪侵袭(也可内生五邪及瘀、痰引起),造成经脉气血不通、不荣,出现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利,甚则关节变形,或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。本研究所涉及的疾病应在该概念范畴之内。(二)普查、收集、整理、研究历史文献:组织队伍对中医药文献进行普查,收集所有痹病的疾病名称及分类方法,进行整理、分析、归纳、研究。(三)吸收现代研究成果:本研究从病名与分类规范化的角
3、度对自1979年我国成立中医风湿病学术组织以来取得的成果进行分析、归纳、吸收应用。(四)临床中反复体会:对历史文献中和现代研究成果中收集、整理出来的所有痹病的病名与分类,放到临床中反复应用、体会。即在临证时,对每个诊治的痹病病人,都要细心斟酌其属于何种病名,归何分类。如此反复应用、对比,精心体验,修正完善。(五)总结归纳:通过长期、反复验证,去伪存真、去粗取精,最后形成符合临床实际、规范化的痹病命名与分类体系。二、结果(一)历史文献归纳:作者组织全国70位学者对上起秦汉、下迄当今(1991年前)的2000余册中医药文献进行普查,收集到有关痹病的病名15类400余个,已集于中国痹病大全一书。1.
4、按外因命名。风痹、寒痹、湿痹、热痹、八风五痹、八风十二痹、风冷痹、外感痹、暑湿痹、湿风等。2.按内因命名。内伤痹、实痹、虚痹、痹弱、气虚痹、血虚痹、阳虚痹、阴虚痹等。3.按不内外因 命名。食积腰痛、损伤痹、蓄血痹、瘀痹、瘀血痹、痰痹、溢饮等。4.按五体组织命名。皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹,总称五体痹。5.按脏腑命名。肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹,总称五脏痹。上焦痹、中焦痹、下焦痹,总称三焦痹。6.按经络循行部位命名。手足太阳经筋病候、手足阳明经筋病候、手足少阳经筋病候、手足太阴经筋病候、手足厥阴经筋病候等,总称十二经筋病候。7.按肢体部位命名。肩痛、肩后痹、肩前痛、肩背痹、项痛、背痛、背脊骨
5、痛、背筋痛、脊痛、臂痹、肩胛周痹、腰痛等。8.按病位深浅、经络命名。深痹、浮痹、髓风,经痹、络痹,血痹等。9.按轻重缓急、易难、病程命名。大痹、顽痹、顽风、痼痹、暴痹、久痹、远痹等。10.按特定时间患痹命名。胎前痹、产后身痛、产后痛风、产后痹、经来体痛、经行痹、痢后风、痢后鹤膝风等。11.按临床表现特点命名。行痹、痛痹、着痹、痹热、周痹、木风、木痹、风注、冷痹、冷麻风、冷痹疰、软痹、竹节风、驻节风、历节风、白虎风、狐惑、胡桃风等。12.复合命名(病因加部位、病因加症状、病因加时间、年龄加部位、部位加时间等)。内伤腰痛、气腰痛、风腰痛、风热历节、风湿久痹、风虚腰痛、节风、厉风、历节、风血痹、外感
6、腰痛、老年腰痛、积年腰痛、肉苛、肉极、筋枯、湿热麻痹、湿痰脚气、寒湿久痹等。13.一病多名。本来是一个疾病,但有多个命名,如五十肩一病,就有肩凝症、肩凝风、肩凝、肩痹、漏肩风、老年肩、冻结肩等名;历节有历节风、历节病、历节疼风、走注历节名等。这种情况,造成了其命名与分类的繁琐、复杂甚至混乱。14.一名多义。即一个完全相同的病名,却有两个以上不同的含义。如“风痹”一名,灵枢指感受风邪为主的痹病,素问指行痹,医宗必读指筋痹,景岳全书指痛风,中国医学大辞典也称走注;“热痹”一名,素问指热毒流注关节或内有蕴热所病痹,张氏医通指脉痹,医学举要俗称流火;“流火”一名,医宗必读谓之为行痹的俗称,医学举要谓之
7、为热痹的俗称,医宗必读还指筋痹、风痹、走注,简明中医辞典指丹毒等。一名多义,极易造成概念混乱,是影响学术交流的巨大障碍。15.其他。枯涩痹、高原痹、疹筋、濡痹、似痹非痹等等。以上这些繁杂的命名与分类,一方面反映了历代医家研究痹病的深度和广度,经验极其可贵,另一方面也使 我们在临证时多有困惑或无所适从,深切体会到痹病命名与分类规范化的重要性、必要性。(二)现代研究成果:此仅列举有代表性的临床研究成果。1.路志正提出“燥痹”病名。指阴血亏虚、阴枯液涸引起的痹病,表现为肢体关节隐隐作痛,不红不肿,伸屈不利,口舌干燥,肌肤干燥,烦渴欲饮,与西医的干燥综合征相似。路氏还提出“产后痹”一名,指产褥期和产后
8、百日所患的痹病。2.经筋病出于内经,然古往今来,多被忽视。今薛立功、张海荣继承先贤经验,结合现代生理解剖学知识,对韧带、肌肉及其附属组织等软组织疾病的研究,发展了经筋理论,并提出了“经筋痹”病名。其相对应的有十二经筋痹。3.娄多峰提出新的痹病病因病机,并概括为虚、邪、瘀。认为正虚、邪实、痰瘀即是痹病的三大病因,又是痹病必然的三大病机转归,更是痹病的三大临床证候。认为痹病可概括为正虚痹、邪实痹、瘀血(痰)痹三大类。4.焦树德1981年就提出“尫痹”一名。指关节变形、肿大、僵化,筋缩肉卷,不能屈伸,骨质受损表现的痹病。类风湿关节炎晚期者,多出现尫痹表现。2000年又提出“大偻”一名,后又更为“大
9、”,指病情深重,脊柱弯曲或强直的痹病。焦氏主张用此名来指代西医的强直性脊柱炎。(三)临床验证体会1.命名。一个好的病名应既能名副其实地反应该疾病的本质属性,指导临床治疗,有利于提高疗效,便于临床应用与交流,又与其他病名在概念的内涵和外延方面有显而易见的区别,避免病名之间概念不清或混淆。历史文献上记载痹病病名400余个,有些病名很好,如风痹:见其名就联想到风邪为主,疼痛游走不定,治以祛风为主;骨痹:见其名就联想到病在骨,可见骨关节肿大变形,治疗勿忘补肾等等,确实体现了上述的命名原则。而有些病名至今在临床上看来也无太大实际意义或概念含糊不清,如八风十二痹、风劳、溢饮、髓风、痼痹、风腲腿等。2.分类
10、。是根据事物的异同把事物集合成类的过程。命名与分类是密切联系的,不是相互独立的,更不是对立的。痹病作为一大类疾病,由于历代医家在面对它们时所处的角度不同,就可能产生不同的认识,使痹病的命名个人化、地域化,其命名也就繁杂不一。这些对痹病的不同认识角度,正可以作为我们对痹病病名进行分类的依据(或称分类的基点),即根据历代医家对痹病认识的不同角度把它们集合成不同的类别。上述“历史文献归纳”项下的15类可理解为对痹病的分类。 不过,随着社会生产力的发展、疾病谱的改变、人们对健康追求的变化、对本类疾病认识的加深,我们今天仍完全采用前人的这种分类是不合时宜的,这一分类只能作为现在分类的参考。3.体会。从临
11、床实际出发,采纳历代医家命名与分类精华,借鉴现代研究成果,作者于2000年提出痹病应从病因、部位、证候、特征四个角度进行分类的大框架之后,于2001年在这一分类原则的基础上,对其中的内容进行完善、扩展并具体化,并于2003年又对这一原则进行修改、总结,形成了较完善的痹病命名与分类的规范化体系构架。在这一构架下,近2年作者又对其中的内容作了局部增减和调整,使之更科学、系统、完整、实用。作者所在的医院是具有300张病床的风湿病专科医院,每天都诊治大量的风湿病患者,所有的病人都能在这个命名与分类体系中找到合理的位置。痹病命名与分类体系见下表。三、讨论一个好的命名与分类是对疾病认识的升华,也是进一步研
12、究的基础。作者依据历代医家对痹病病因、病机、表现、治疗等方面的认识,结合自己的体会,充分考虑临床实用性,建立了从病因、部位、证候、特征四个角度对痹病进行命名与分类的方法,从原来15类400多个病名减至4类60多个病名。拿新的分类与原来的分类进行比较,可以看出,两者总体上存在一定的对应关系。但新分类条理更清晰,更科学、规范、简明、实用。这既体现了新分类的历史继承性,又体现了与时俱进的创新性。(一)关于按病因分类:痹病的病因,指的是风寒湿等病邪(淫),即外因。自内经“风寒湿三气杂至合而为痹”的经典论述之后,历代医家对外因致痹多有发挥。近代认为:外感风寒湿致痹虽较常见,而内生风寒湿热等病邪致痹在临床
13、上似乎更重要。从病因角度,近代一般将痹病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹,这里的风寒湿热直观上指的是病因,而更深一层表示的是痹病的临床症状特点,因为中医临床病因学的特点是审证求因。从辨病因的角度,临床上将痹病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹进行辨证论治,对大部分痹病取得了较好的疗效。但有些表现为口、眼、鼻干燥较突出的痹病,按上述分类进行论治,却不能取得满意的疗效。这就说明,痹病的病因除了上述以外,还有没被人们认识到的。现代名老中医路志正“燥痹”一名的提出,完善了痹病学的内容,使临床上“风寒湿热”痹不能包括的“燥痹”进入了应有的历史领域,解决了痹病学中多年未决的问题。自此,从病因学角度已经有了风痹、寒痹 、
14、湿痹、热痹、燥痹五种类型。作者认为,可将其统称为“五因痹”或“五邪痹”或“五淫痹”,它代表了痹病病因学分类的完善和发展。关于传统的“六淫”,现代名老中医李今庸教授纵观古今医论并结合临床经验认为:“六淫”实为“五淫”,暑、火两者实属同一热邪。历史文献中与暑有关的痹病名称,仅见温病条辨中焦篇有“暑湿痹”一名,指出其由暑湿侵袭肌肤、经络所致,表现为肢体酸痛重着、面赤、小溲黄少等,实为湿热痹。(二)关于按部位分类:(1)按组织分类五体痹。人有五体:皮、肉、脉、筋、骨,是痹病的主要病变部位,故临床有相应的皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹,称为“五体痹”(内经也称“五痹”)。五体痹在临床上有重要的意义,中华中医药学会风湿病分会专门多次对其进行研讨,统一了五体痹的概念、诊疗标准、证候分类、疗效评定标准,对痹病的深入研究打下了良好的基础。(2)按脏腑分类五脏痹。五体合五脏,五体痹进一步发展可深入脏腑,影响脏腑功能,而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹,其统称为“五脏痹”(首见于证治准绳杂病)。对“五脏痹”历代重视不够,缺乏系统的整理,今后应引起足够的重视。(3)按经络循行分类十二经筋痹。薛立功、张海荣认为:虽然经筋与经脉有密切的联系,但两者各有其解剖实体与规律,以经脉理论去分析处理经筋体系中出现的临床问题,治疗效果大打折扣。十二经筋的实质,是沿十二条运动力线所涉及的肌学、韧带学生理