《神经重症患者的镇静管理ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经重症患者的镇静管理ppt课件（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经外科重症监护病房2015-11-26神经外科重症患者的镇静管理1.01神神经外科重症外科重症镇痛和痛和镇静静的目的的目的0305结语02目目标疾病疾病导向的向的镇静治静治疗04并并发症的防控症的防控CO ON NT TE EN NT TS S镇静方案的制定静方案的制定2.010305结语02疾病治疾病治疗导向的向的镇静静04并并发症的防控症的防控CO ON NT TE EN NT TS S神神经外科重症外科重症镇痛和痛和镇静的目的静的目的镇静方案的制定静方案的制定3. 谵妄妄定定义：谵妄是多种原因引起的一妄是多种原因引起的一过性的意性的意识混乱状混乱状态临床特征：短时间内出现意识障碍和认知
2、功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20% 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60% 80%。4.躁动5.而而而而这这些是我些是我些是我些是我们还们还在在在在怀怀疑或犹豫的疑或犹豫的疑或犹豫的疑或犹豫的TBITBITraumaticBrainInjuryTraumaticBrainInjuryTraumaticBrainInjuryp镇静静剂影响意影响意识状状态的的评估。估。p呼吸、循呼吸、循环抑制。抑制。p昏迷患者，昏迷患者，有有镇静静镇痛的必要痛的必要吗？张庆荣，周建新荣，周建新中国微侵中国微
3、侵袭神神经外科外科杂志，志，2006，11(12)6. 神神经重症的重症的镇静静镇痛目的：痛目的： 脑保护避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡7. 脑脊液脊液脑血流血流脑温温颅内内压脑代代谢脑的内的内稳态要素要素8.脑损伤患者的临床救治脑保护脑保护的核心：维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗9.ICU镇静镇痛的目的舒适（患者舒适（患者& &医医护）安全（患者安全（患者& &医医护）控制控制颅内内压脑保保护亚低
4、温低温控制控制癫痫持持续状状态消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎.)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。神经重症镇静镇痛的目的10.01镇痛和痛和镇静的指静的指证03镇静的静的评估管理估管理05结语02疾病治疾病治疗导向的向的镇静静04并并发症的防控症的防控CO ON NT TE EN NT TS S11.神经外科ICU需要镇静的患者重症脑损伤患者术
5、后谵妄躁动病情重其他脏器需要支持的危重患者 伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动 造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时，AN处理前12.Surface hypothermia神经重症患者的治疗性镇静13. CHINA-INIICUSAH的颅内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便保持气道通畅镇静镇痛控制性脑室外引流一级二级三级VIVIIIIII 阶梯式集束化治疗 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水二
6、级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压三级14.H-H I-II级出血出血收入收入ICU术前前监护管理管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重 III，IV，V级管理未加重 TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w 转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛15.H-H III级出血出血收入收入ICU术前前监护管理管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重 IV，V级管理未加重 TCD tiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d 转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静静镇痛痛控制颅高压/腰穿腰池16.H-
7、H IV级手手术（介入（介入/开开颅夹闭）术后评估脑积水 无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w 转康复和高压氧 脑积水分流控制颅高压 CT环池池结构清晰构清晰CT环池池结构不清构不清腰池引流腰池引流7d脑室引流室引流7-12 d腰穿测压、腰池引流腰穿腰穿 腰池引流腰池引流/腰穿腰穿气管切开/空肠喂养镇静静镇痛痛强化体温管理17.重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇痛痛镇静是静是脑损伤患者治患者治疗的的重要重要组成部分成部分18.隆德概念（隆德概念（Lund concept）降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴降低降低脑代代谢降低降低脑毛毛细血管静水血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降
8、低降低脑血容量血容量维持合适的持合适的脑灌注灌注 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异 19.应激水平上升激水平上升交感神交感神经兴奋 皮皮质醇醇胰高血糖素胰高血糖素儿茶酚氨儿茶酚氨心排血量心排血量组织供氧供氧 耗氧量耗氧量心肌缺氧心肌缺氧组织缺氧缺氧20.HYPOTHERMIA7 7PENTOBARBITAL6 6HYPERVENTILATION5 5OSMOTHERAPY4 43 3SEDATION2 2SURGICAL DECOMPRESSION1 1Columbia Stepwise ICP ProtocolCPP OPTIMIZATION4
9、 421.Case 2 男性，48岁，车祸脑外伤3小时。 意识浅昏迷至躁动。 瞳孔等大，3：3mm。心率120-140次分，T 38.8度。血压18988mmHg. 22.23.24.25.治疗过程控制血压 MAP 70-100mmHg. CPP 60-80mmHg.咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静。根据颅内压，3%NaCl 50100ml prn。 控制核心温度3536度。 白蛋白持续泵入，维持ALB40g/L。两周后逐渐复温。 颅内压不高于20mmHg,停止亚低温及颅内压监测。 患者清醒。 26.sTBI27.3天后28.10天后患者清醒，遵嘱。 29.30.共识意见1 镇静静镇痛是痛是
10、脑损伤患者治患者治疗的重要的重要组成部分之一成部分之一.除了提除了提高舒适度高舒适度减减轻应激反激反应利于医利于医疗护理操作理操作, 脑保保护是更是更为重要的作用重要的作用.（证据据级别高，推荐高，推荐级别强）2 镇静静镇痛痛药物是低温治物是低温治疗常用的常用的辅助助药物物. （证据据级别高，高，推荐推荐级别强）3 大大剂量量镇静静药,尤其是巴比妥尤其是巴比妥类,可作可作为内外科治内外科治疗手段手段无效无效时,挽救挽救难治性治性颅高高压的措施的措施. （证据据级别低，推荐低，推荐级别弱）弱）31.3 神经重症患者镇静镇痛目标 维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压维持脑血流动力学及自主调节降低脑氧代
11、谢抗惊厥作用神经保护作用有利于神经系统快速评价 合理的镇静镇痛深度32.共识某些情况下，躁动是颅高压的初期表现，若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖病情变化，延误治疗时机。对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳孔监测和神经系统体检。评分和动态CT观察也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。 33.共识意见4 重症重症脑损伤患者在接受患者在接受镇静静镇痛治痛治疗过程中程中, 应建立多元化建立多元化监测理念理念. 当患者出当患者出现意意识变化化时,应仔仔细鉴别原因原因,尽一切可能尽一切可能发现颅内病情内病情变化化.（证据据级别高，推荐高，推荐级别强）5 应建立重症建立重症脑损伤患者定患者定时意意识评估
12、常估常规,其中包括意其中包括意识评估量表估量表( 如如GCS), 瞳孔瞳孔观察和神察和神经系系统体体检.应建立神建立神经系系统影像学影像学检查标准准.（证据据级别高，推荐高，推荐级别强）6 应建立重症建立重症脑损伤患者患者镇静深度静深度监测和疼痛和疼痛评估常估常规.（证据据级别高，高，推荐推荐级别强） 8 重症重症脑损伤患者不宜开展每日患者不宜开展每日唤醒醒. 停止停止镇痛痛镇静静药物物时，应加加强监测和和评估估 。 （证据据级别低，推荐低，推荐级别强）34.01镇痛和痛和镇静的指静的指证03镇静方案的制定静方案的制定05结语02疾病治疾病治疗导向的向的镇静静04并并发症的防控症的防控CO O
13、N NT TE EN NT TS S35. 合理化的合理化的镇静静镇痛方案痛方案一一 方案方案设计基于目基于目标二二 方案方案实施施三三 监测和和调整整四四 镇静静镇痛痛药物的撤离物的撤离 36. 神经重症患者镇静镇痛评估37.一.镇痛治疗 非药物治疗：心理治疗，物理治疗疼痛治疗 药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类 中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药38.镇静静药物物1.1.苯二氮卓苯二氮卓类药物物苯二氮卓苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。 药物特点咪咪唑安
14、定安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降 。 氯羟安定安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 ，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢 。安定安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗 ，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。39.镇静静药物物2.2.丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊
15、酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特点特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛 。40.镇静静药物物2.2.丙泊酚丙泊酚 1. 1.丙泊酚具有减少丙泊酚具有减少脑血流量，降低血流量，降低颅内内压（ICP)ICP)，降低，降低脑氧代氧代谢率（率（CMRO2)CMRO2)的作用。用于的作用。用于颅脑损伤患者的患者的镇静可减静可减轻ICPICP的升高。此外，丙的升高。此外，丙
16、泊酚泊酚还有直接有直接扩张支气管平滑肌的作用。支气管平滑肌的作用。 2.2.丙泊酚的溶丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供乳化脂肪，提供热卡卡1.11.1卡卡/ml,/ml,长期或大量使用可能期或大量使用可能导致高甘油三致高甘油三酯血症。血症。因因为乳化脂肪易被乳化脂肪易被污染，染，顾配置和配置和输注注时应注意注意无菌操作，无菌操作，单次次药物物输注注时间不宜超不宜超过1212小小时。41.右美托咪定高选择性 2 : 1=1620 :1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可可可可可可唤唤唤醒醒醒醒醒醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤
17、醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇镇静、静、静、静、镇镇痛痛痛痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用3 镇静、静、镇痛常用痛常用药物物42.右美托嘧啶镇静和弱镇痛镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制降低谵妄发生率和严重程度有利于机械通气撤离主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时。 43.镇静、静、镇痛常用痛常用药物物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.
18、5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml44.Conclution：右美托咪右美托咪啶可以可以显著减少阿片著减少阿片类药物得用量。物得用量。TBITBI患者患者患者患者镇镇痛痛痛痛45.1Arain SR, Anesth Analg 2004u受体阿片类药物副作用之一：增高颅内压芬太尼，吗啡艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;2.神经外科重症监护(美)希迪奇. 2011谨慎使用2TBITBI患者患者患者患者镇镇痛痛痛痛艾贝宁具有镇痛作用，且
19、与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)146.颅内压监护指导下的镇静镇痛ICP monitoring47.以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者48. 个性化个性化药物物选择有无机械通气有无机械通气 无：夜晚睡眠，短无：夜晚睡眠，短时按需按需镇静静 有有 镇静静时间长短短器官功能：肝、器官功能：肝、肾、脑、心血管、心血管年年龄差异差异肥胖程度肥胖程度49. a 镇静静时长预计镇静静时长： 72hr：丙泊酚、咪：丙泊酚、咪唑安定安定长时镇静：
20、静： 初始初始阶段（快速段（快速镇静）：咪静）：咪唑安定、丙泊酚安定、丙泊酚 维持持阶段：咪段：咪唑安定、丙泊酚安定、丙泊酚 撤离撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用当已使用药物出物出现耐受耐受时，更，更换50. b血流血流动力学力学血流血流动力学力学 稳定者：定者： 镇痛：芬太尼、痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定安定、右美托咪定 不不稳定者：定者： 镇痛：芬太尼痛：芬太尼 镇静：咪静：咪唑安定安定51. C 器官功能器官功能肾功能不全者功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：
21、丙泊酚静：丙泊酚肝功能不全代肝功能不全代谢障碍（减量）障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚静：丙泊酚神神经系系统功能不全（有意功能不全（有意识评价必要价必要时） 镇痛：瑞芬太尼痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定静：丙泊酚、右美托咪定52.药物联用53. 合理方案的合理方案的实施施快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快速控制：负荷量（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整54.镇静镇痛的撤离55.理想的镇静药无呼吸抑制无呼吸抑制具有具有镇痛作
22、用痛作用 镇静的同静的同时保持定向力保持定向力和可和可唤醒醒抗焦抗焦虑血液血液动力学平力学平稳起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、静、镇痛常用痛常用药物物56.镇静、静、镇痛常用痛常用药物物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒57.39neurosurgicalpatients6patients23patientsp右美托咪定在右美托咪定在TBI患者中患者中镇静、静、镇痛相痛相对安全、有效。安全、有效。p应用用过程中，患者平均程中，患者平均CPP增高，而平均增高，而平均ICP
23、减低。减低。p达到目达到目标镇静水平静水平时，右美托咪定所需，右美托咪定所需剂量相量相对较高，最高可达高，最高可达2.5mg/kgh。相关研究少相关研究少相关研究少相关研究少观观察性研究察性研究察性研究察性研究为为主主主主病例有限病例有限病例有限病例有限非非非非严谨设计严谨设计右美托咪定可以右美托咪定可以右美托咪定可以右美托咪定可以应应用于用于用于用于TBITBI患者中患者中患者中患者中吗吗？58.01镇痛和痛和镇静的指静的指证0305结语02疾病治疾病治疗导向的向的镇静静04并并发症的防控症的防控CO ON NT TE EN NT TS S镇静方案的制定静方案的制定59.过度度镇静静肺不肺不
24、张和肺部感染和肺部感染BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragmBIPAP 无SBBIPAP +SB60.镇静和镇痛的危险.过度度镇静静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血低血压心心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足静不足疼痛疼痛 忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失失败高血高血压心心动过速速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症61.镇静静镇痛痛质量控制量控制 在在实施施镇痛痛镇静治静治疗过程中程中应对病人病人进行行严密密监测，以达到最好的个体化治，以达到最好的个体化治疗效果，效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。最小的毒副作用和最佳的效价比。 62.知己知彼了解各种药物的副作用，镇静镇痛过程中可能出现的并发症熟练掌握本病房常用药物相关并发症的处理：呼吸、循环、消化、免疫、神经肌肉、代谢、肾功能、凝血63.01镇痛和痛和镇静的指静的指证03镇静的静的评估管理估管理05结语02疾病治疾病治疗导向的向的镇静静04并并发症的防控症的防控CO ON NT TE EN NT TS S64.镇静镇痛刻不容缓恰当实施-趋利避害65.感感谢您的聆听！您的聆听！ CHINA INI ICU66.此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！67.
