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1、进修汇报,外一科 辛凤深,首先，感谢院领导、科主任、护士长给了我这次去广西中医药大学第一附属医院肝胆外科学习机会，短短三个月时间，却让我大开眼界，急速成长，完成了一次深刻的心灵之旅。现将我的所学所感总结如下，与全院同仁分享。,一、科室介绍,该科是国家卫生部普通外科内镜诊疗技术培训基地。科室医疗设备先进，医疗整体技术居区内先进水平。现开放床位52张，为全区较大规模的肝胆外科科室。拥有主任医师1名，副主任医师3名，其中硕士研究生导师2名，主治医师5名。所有住院医生均具有硕士研究生学历。,二、诊治范围,一、肝脏疾病 1、原发性肝癌 2、复发性肝癌 3、转移性肝癌 4、肝脏其他恶性肿瘤5、肝脏良性肿瘤
2、和瘤样病变 6、肝脏先天性、寄生虫性或感染性疾病 二、门静脉高压症、弹道系统疾病 1、胆道闭锁 2、胆道扩张症 3、胆道系统感染：（1）急性胆囊炎 （2）急性非结石性胆囊炎（3）急性、慢性胆囊炎 （4）急性胆管炎 （5）原发性硬化性胆管炎 4、胆石症：（1）胆囊结石 （2）肝内胆管结石 （3）肝外胆管结石5、胆道寄生虫6、胆道系统肿瘤：（1）胆囊良性肿瘤 （2）胆囊癌 （3）胆管良性肿瘤 （4）胆管癌 （7）、胆道出血（8）、Oddis括约肌夹窄与缩窄性Vater乳头炎,诊治范围,三、胰腺疾病 1、急性胰腺炎 2、慢性胰腺炎 3、胰腺囊肿 4、胰腺癌及壶腹部癌 5、胰岛素瘤 6、胰瘘 7、胰腺
3、内分泌肿瘤 四、脾脏疾病 1、脾功能亢进 2、脾囊肿、脾脓肿和脾肿瘤 3、游走脾 4、脾动脉瘤 5、脾梗死 6、脾切除和造血系统 五、腹壁疾病 上消化道出血 肝胆脾胰合并其他器官转移 急腹症和腹部其他复合性损伤疾病,科室环境,宣传区,护理用物,三、工作上的亮点,弹性排班，保证护理安全 肝胆外科一共有21个护士（包括2名护长），主管护师2名，护师名，护士名，助理护士名。白班一共分为6个组，平均每个护士管6-8个病人。排班实行护士双人3班制，由一个年资较高的护士对低年资的护士，初出茅庐的年轻护士必须经过护理部严格的操作及理论考试，合格者方可上岗，这样的排班确保了每个班次的工作质量和安全，最大限度降
4、低医疗风险。,健康宣教环节：,入院宣教时，除了完成常规护理文书（入院告知表、护理措施知情同意书、导管/压疮/跌倒/坠床危险因素评估表等），主管护士还会带着患者绕病区一圈，仔细介绍每一处环境及便民设施，快速让患者熟悉病区环境，进入角色；检查宣教时，主管护士提前预约好时间，根据检查类别告知患者需要注意事项，细致的逐项解释；再由专门的护工带去做检查。治疗宣教时，责任护士能根据掌握的患者病情、治疗进展，提供有针对性的护理服务，落实每一项专科护理和基础护理，如告知患者每一瓶的作用，注意事项可能出现的反应并根据患者疾病的症型详细告知患者可以吃什么，不可吃什么。以致于每个在院病人都能准确说出管床护士的名字。
5、手术宣教时，手术的前一天，主管医生下达手术医嘱之后，责任护士除了手术宣讲，如教患者术后有效咳嗽、床上活动、翻身、起床的正确动作之外，还做好了术前准备，如备皮，完善术前各种必要的检查，准备好术晨需要的片子等。,查对无处不在,严谨的工作态度让人印象深刻的，查对制度无处不在，时时提醒着我们。配药，是最为常见的护理操作，必须仔细查对，每配好一袋液体配药人得在执行单签上配药时间和姓名，以便追溯。采集血标本时有一张专门的核对执行单，夜班的护士除了要逐一核对好每根血管上的床号、姓名还有核对标本的条码和执行单的条码是否一致，尽可能确保每一个环节的安全。,管道护理,引流管的护理是另一大特色，外科手术复杂致使引流
6、管多种多样，护士会认真对每个管道进行擦净血渍、涂上记号、贴好标签、双重固定、详细宣教。然后在床头栏上挂上防导管滑脱卡，方便主管护士了解患者病情及时做好管道护理措施。,四、ERCP术后鼻胆管引流的护理,ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作x线胰胆管造影。 ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。,ENBD（内镜下鼻胆管引流术）：是在十二指肠镜直视下，逆行胰胆管造影（ERCP）的基础上将长约250cm的6-8Fr聚乙烯导管经十二指肠乳头插入胆管进行减压引流，目的是通过引流达
7、到减压、减黄、消炎。 目的：可使胆道系统的引流通畅、可重复行胆管造影， 以明确残留胆石是否排出、可用于冲洗胆道系统（医生执行）。,适应症：,1急性化脓性梗阻性胆管炎； 2ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染； 3原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻； 4肝胆管结石所致的胆管梗阻； 5急性胆源性胰腺炎； 6创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘； 7临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查； 8胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。,禁忌症,1、食管、幽门或十二指肠球部狭窄 2、凝血机制障碍及出血性疾病 3、全身情况极差，不能耐受内镜检查者 4、胆管
8、下端良性或恶性狭窄,常规护理,严密观察病情:术后病人卧床12 h48 h,心电监护下监测病人的血压、呼吸、脉搏,密切观察病人意识、面色、体温和24 h出入量,术后注意听取病人的不适主诉,认真观察记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便等情况的变化。 饮食护理:术后一般禁饮食24 h,以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重胆胰负担,遵医嘱常规补液,防止发生低血糖。第2天血淀粉酶正常,无腹痛、恶心、呕吐等症状后,进少量温开水无异常后,可由全流食半流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。,常规护理,心理护理:鼻胆管经口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不适,病人易产生紧张焦虑，应对病人进行心理疏导,解释鼻导管引流的治
9、疗意义和优点,消除病人顾虑,只要心理护理得当,病人多能耐受,并很好配合使治疗顺利完成。 做好各项实验室检查:术后4 h及次晨查血尿淀粉酶,以便及时了解是否因术中操作刺激、注入造影剂过多等原因使胰管内压力增高,从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的发生。,常规护理,术后注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状,应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。,鼻胆管的护理,1.鼻胆管的固定 三固定，在鼻孔处以红笔做记号，以观察鼻胆管有无脱出，定期观察胶布固定的情况，及时更换固定胶布。,鼻胆管的护理,2.保持鼻胆管通畅 勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日
10、引流物的性质及量,及时更换引流袋。 若引流液量突然减少或胆汁量100 mL/d,且黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅，必要时重新置管。 向患者及家属说明保持引流管通畅的重要性。,原因：鼻胆管较细，术后易被胆泥、癌栓及脱落的坏死组织堵塞。,原因：患者有意识或无意识不慎拉出所致；可通过透视或造影检查证实,常见并发症的观察及护理,ERCP是消化内镜中最难的一种操作 也是并发症发生率最高的一种操作技术 总发生率：5%-10% 死亡率：0.5%-1% 并发症的发生并非是医生所能控制的 要求
11、护理人员严密观察，早期发现,ERCP常见并发症 胰腺炎 最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染 胆管炎、胆囊炎 其他 网篮嵌顿、肝脓肿等,腹痛情况 恶心呕吐 24h血、尿淀粉酶,严密观察生命体征 注意有无呕血、黑便 少量出血一般不做处理出血 较多时按上消化道出血处理,腹膜后穿孔 切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分 腹腔内穿孔 内镜致肠壁破裂,拔管时间,引流时间依病情而定，一般2周后体温、血常规、血尿淀粉酶恢复正常,腹痛、腹胀、黄疸缓解3 d后可拔管。有胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。,结束语,护理是一门科学，更是一门艺术，专业护理，不仅仅体现在专业技能上。面对每天重复、繁杂的护理工作，怎样管理好自己的情绪，时刻保持专业态度，这也是值得修炼的。她们也曾遇到不可理喻的病患，受过难以言表的委屈，但是一个转身，又是一张笑脸，亲切的称呼、耐心的解释、即时的寒暄、细致的说明，专业的理论技能加上专业的服务态度，让我的钦佩不已。 “简单的事情重复做，你就是专家；重复的事情用心做，你就是赢家”。通过这次进修，我深刻领悟到了护理事业的精髓，也明白了自身的不足，今后我会更加努力，争取不断提升自我，为病人提供更专业、优质的护理。,
