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1、中央电大护理学专业本科生毕业论文题目：结直肠癌腹腔镜手术的护理体会学 生 ： 柴秀杰 指导教师 ： 王凤杰 2016年11月30日结直肠癌腹腔镜手术的护理体会【摘要】目的 通过对结直肠癌患者腹腔镜手术的护理，从而提高生活质量，减少并发症的发生。方法 分析我科2014年7月至2016年11月的50例年龄35岁-86岁的结直肠癌腹腔镜手术患者，给予术前心理护理、术区皮肤护理。术前肠道准备、基础护理等方面护理。 结果 通过有效的心理护理，加强患者对治疗的信心。有效预防并减少并发症的发生,患者及家属掌握造口护理的方法。结论 腹腔镜手术的护理有其自身特点，掌握此类手术护理特点可有效提高护理水平，协助病人
2、全面达到术后恢复快、创伤小、并发症少的微创疗效。【关键词】腹腔镜；结直肠癌 ；手术；护理直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖位置关系复杂，手术不彻底，术后易复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。直肠癌发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。与饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病等因素有关。早期直肠癌多数无症状，到一定程度时出现排便习惯改变、便血、脓血
3、便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。随着肿瘤侵犯膀胱、骶部及阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。直肠癌的早期发现非常重要与术后调理都非常重要，是疾病康复的重要保证。腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、住院时间、切口美容效果及并发症等方面比开腹手术更具有优势，因此，微创技术将越来越多地替代开腹手术，是外科手术技术发展的方向，这就要求护士应不断地学习新的知识，配合医生进行新技术的开展，总结完善新的护理对策，通过专家学者反复论证，得出体会是：腹腔镜直肠癌手术对医务人员的操作熟练度的要求很高，所以配合
4、腹腔镜手术护士的基本功的训练及经验积累非常重要，不断完善腹腔镜手术的护理规范。1 一般资料我科2014年7月2016年11月收住确认为直肠癌患者50例。男32例，女18例，年龄5975岁，平均68岁。平均住院天数10天；病人入院行常规化验检查后行结直肠癌根治术，麻醉方式为气管插管全身复合麻醉。2 方法运用对其家属进行耐心、细致的解释，说明手术的重要性，讲解腹腔镜手术的优点，协助医生介绍手术的安全性和良好效果，请术后痊愈的患者现身说法，针对性的进行心理疏导，增加患者安全感、信任感以及治疗信心，使之主动配合治疗。对可能行的人工肛门的患者，要在手术前告知患者人工肛门的必要性和意义，注意社会和家庭的互
5、相配合，从多方面给患者以人文关怀和心理支持，使患者消除心理障碍和手术恐惧感，愉快地接受手术。3 结果通过对病人术前术后的心理护理，病人焦虑减少，情绪稳定，食欲、睡眠状况改善。通过向病人对疾病相关知识的讲解，使病人掌握疾病相关知识，能主动配合治疗和护理工作。通过对病人造瘘口的护理及讲解，使病人能自理，能正确护理造口，能接受造口，无不良情绪反应，通过对病人术前术后的护理，使得术后并发证得到预防4 讨论直肠癌到目前为止发病机制仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关，手术仍是治疗的主要手段。患者一旦得知自己身患癌症，将会产生一系列生理、心理问题，严重影响病人的生活质量。针对患者容易出现的心理问题
6、和术后易发生的并发症，采用积极的有效护理措施，可以消除患者心中的疑虑，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗。教育患者早期下床活动，促进血液循环，有效预防静脉淤血和静脉血栓的发生，通过营养干预，增强患者的体制抵抗力，提高了对手术的耐受性，减少感染等并发症的发生。4.1 心理护理由于我省仍未普遍开展腹腔镜结直肠癌手术，因此患者对该手术认识低，易产生多种顾虑，担心手术能否达到根治的效果、手术的安全性、手术费用等，甚至对腹腔镜手术和责任心，用通俗易懂的言语向患者及持怀疑的态度，因此术前心理护理尤为重要。4.2 术前护理4.2.1入院评估患者入院后详细询问病史，及时了解有无合并疾病，有无不良嗜
7、好、过敏史及专科检查情况，并进行营养风险筛查，及时发现异常情况及合并症，制定针对性的护理措施。4.2.2营养支持病人术前应给予足够的营养支持，提高患者手术耐受力，鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。如患者存在不全或完全性肠梗阻，应禁饮食，给予静脉营养，及时调整身体营养状况，以利患者术后恢复。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以提高病人对手术的耐受力。4.2.3 皮肤准备因为术中要经脐孔入气腹针和镜管穿刺套管，脐部清洁卫生可防止术中污染和术后刺穿孔感染等并发症，所以要求彻底清洁脐孔内污垢，用松节油棉签清
8、洁，再用0.5%碘伏棉签消毒脐孔，保证脐内皮肤完整无损。备皮范围与传统开腹手术范围一样，直肠癌患者还应做好肛门周围皮肤的准备，术前晚嘱患者洗澡，去除皮肤污垢，保持手术区域皮肤的清洁，切忌擦破皮肤，避免感染。4.2.4 肠道准备充分的肠道准备可以避免术中污染腹腔，减少术后吻合口瘘等并发症，因此术前肠道准备是术后患者康复的重要环节，患者入院即说明肠道准备的重要性。（1）嘱其进无刺激性少渣饮食，术前3日进少渣半流食，术前2日起进流质饮食；术前3日番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂硫酸镁15-20g或蓖麻油30ml,每日上午服用。术前2日每晚用1%-2%肥皂水灌肠一次，术前1日晚清洁灌肠；口服抗生素
9、，抑制肠道细菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；因抑制饮食及服用肠道杀菌剂，使维生素K的合成及吸收减少，故病人术前应补充维生素K.(2) 全肠道灌洗法：病人手术前12-14小时开始服用37左右等渗平衡电解质液（由氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制），造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般3-4小时完成灌洗全过程，灌洗液量不少于6000ml。可根据情况，在灌洗液中加入抗菌药物。对于年老体弱，心肾功能不全者禁用。（3）口服甘露醇肠道准备法:病人术前1日午餐后0.5-2小时内口服5%-10%的甘露醇1500ml左右。高渗性甘露醇，口服后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻而达到
10、清洁肠道的效果。此方法可不改变病人饮食或术前2日进少渣半流质饮食。另外,甘露醇在肠道内被细菌酵解，因此术中使用电刀，能产生易引起爆炸的气体。对于年老体弱，心、肾功能不全者禁用。4.2.5术晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿已侵及女病人的阴道后壁，病人术前3日每晚应行冲洗阴道。4.3 术后护理4.3.1 一般护理（1）体位：病情平稳者取半卧位，以利于呼吸及腹腔引流。（2）营养支持：胃肠功能恢复前禁食水、持续胃肠减压，给予静脉营养，由静脉补充水、电解质。术后2-3日肛门排气或造口开放后即可拔除胃肠减压，给予肠内营养。若无不良反应，进半流质饮食，1周后改进少渣
11、饮食，2周左右可进普食。食物以高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣为主。4.3.2 病情观察每半小时监测血压、脉搏、呼吸一次，病情平稳后延长间隔时间，观察腹部及会阴部切口敷料，若渗血较多，应估计量，做好记录，并通知医生给予处理。4.3.3 疼痛的护理疼痛不仅仅是躯体受到有害刺激的结果，而且病人的精神、心理状态和社会、经济因素也能加重病人的疼痛程度。有时药物、手术本来可以使病人的疼痛得到缓解，却因精神状态不佳得不到满意的效果，病人仍会感到痛苦。这时应加强与病人之间的沟通，排除心理、社会因素，乃是是病人摆脱痛苦的重要手段。必要时可行放松训练、暗示疗法、生物反馈、催眠术等治疗。4.3.4用药的护理遵医嘱
12、术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症的发生。4.4 结肠造口护理结肠造口又称人工肛门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。4.4.1 造口开放护理（1）造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。并观察有无肠段回缩、出血、坏死等现象。（2）造口一般于术后2-3天，肠蠕动恢复后开放。观察有无肠粘膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。（3）造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。（4）造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁、干燥，及时用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洗造口周
13、围皮肤，再涂上氧化锌软膏；观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。每次造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。4.4.2 正确使用人工肛门袋首先，选择袋口适合的造口袋。其次，及时更换造口袋，造口袋内充满1/3排泄物，应更换造口袋。最后，除使用一次性造口袋外，病人可备3-4个造口袋用于更换。4.4.3 注意饮食卫生，避免进食胀气性、刺激性气味，腐败及易引起便秘的食物。4.5 造口并发症的观察与预防4.5.1 吻合口瘘术前充分的肠道准备，有效避免或减少术中污染、术后感染，以利于吻合口愈合。手术操作不当是引起吻合口瘘的重要原因之一6。术后密切观察患者有无腹痛、腹腔脓肿等吻合
14、口瘘的症状。术后7-10天不能灌肠，以免影响吻合口的愈合。一旦发现吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持。4.5.2 造口狭窄多发生于术后8天到数年不等，有报道发生率达2%10%7。多因造口血运障碍、感染或隧道过窄所致8。表现为大便变细、排出困难、排便时间延长，腹胀、腹痛。为预防造口部的狭窄，可在肠造口开放后开始扩张。具体方法是扩张是戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至第23指关节处，至造口处停留35分钟，开始每日12次，710天后可隔日1次，半年后每周扩张1次。4.5.3 造口周围皮炎是最容易发生的并发症，肠造口开放后由于粪便、消化液、汗液及化学物品
15、均可刺激造口周围皮肤而形成湿疹、水疱，轻者皮肤瘙痒、发红，重者糜烂形成溃疡。指导病人正确使用人工肛门袋，注意袋口松紧适宜，不可压迫人工肛门，肛门袋要勤倒、勤洗、勤换，养成定时排便的习惯。4.5.4 泌系损伤及感染术晨置导尿管，使膀胱维持在排空状态，防止术中误伤输尿管或膀胱。术后注意保持导尿管引流通畅，保持尿道口清洁，尿道口护理2次/d，必要时予膀胱冲洗。若发现血尿、脓尿或尿路疼痛有烧灼感即使报告医生协助处理。4.6术后健康教育4.6.1 出院前护理教育（1）帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前期病变，如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎等，改变高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯，预防和治疗血吸虫病。（2）对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查。（3）做好造口护理的健康宣教，介绍造口护理方法和护理用品，知道病人出院后扩张造口，每1-2周一次，持续2-3个月，若出现造口狭窄，排便困难，及时就诊。指导病人养成习惯性的排便行为。4.6.2 出院后护理教育（1）病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性的食物；避免进食易便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及煎的食物；避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类、啤酒等。（2）鼓励病人参加适量的活动和一定社交活动，保持心情舒畅。（3）出院后，3-6个月复查
