【学习课件】第18章第四节肺结核

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1、第十八章 传染病 第四节 肺结核,学习目标与要求,掌握：肺结核的流行病学、临床表现、药物治疗原则。 熟悉：临床分型、诊断要点、防痨原则、结核菌素试验、卡介苗接种。 了解：病理表现、发病机制。,重点与难点,重点： 肺结核的临床表现 肺结核的药物治疗原则 难点： 肺结核的分型 肺结核的药物化疗方案,林黛玉,肖邦,概 述,肺结核又称“肺痨病”，是由结核分枝杆菌引起的一种呼吸系统传染病。除毛发外几乎所有组织都可以感染结核杆菌，如肠结核、骨结核、淋巴结核等。 肺结核的感染率比其他器官高，占人体结核病的首位。,一、病因,病原：结核分枝杆菌 涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需4-6周才长出菌落,

2、一、病因,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,一、病因,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,灭菌方法,二、流行病学,全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年， 由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”,二、流行病学,1.传染源 排菌的肺结核患者是主要传染源，其次带菌牛乳

3、也可经消化道传播 2.传播途径：呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫传播是最常见的方式。 2. 人群易感性 人群普遍易感，但感染后仅有少数人发病。,三、发病机制,1.细胞介导的免疫反应 朗格汉斯细胞 2.迟发型变态反应： 结核菌入侵人体后4-8周出现 可引起细胞坏死、干酪性变，甚至形成空洞。,变态反应,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）,Tb菌 鼠 局部红肿、 溃烂 全身播散死亡（无免疫力）,1014D,23D,Tb菌 鼠 局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）,初感染,再感染,四、病理改变,1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿,四、病理改变,2、增

4、生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、朗格汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,朗格汉斯细胞,四、病理改变,结核结节,四、病理改变,3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,干酪坏死,五、临床表现,（一）症状体征 1.全身症状： 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,五、临床表现,（一）症状体征 2.呼吸系统症状 （1）咳嗽、咳痰 （2）血痰、咯血 （3）胸痛、呼吸困难,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。,咯血原因,五、临床表现,（一）症状体征 3.体征：早期或病灶小时，可无任何体征 肺实变

5、： 干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。,五、临床表现,（一）症状体征 3.体征： 纤维化： 气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。 结核性胸膜炎时： 气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。,五、临床表现,（二）临床类型 原发型肺结核（型） 血行播散型肺结核（型） 继发型肺结核（型） 结核性胸膜炎（型） 其他肺外结核病（型）,五、临床表现-临床类型,一、原发型肺结核 1、临床特征： 儿童多见，无症状或症状轻，结核菌素试验（PPD）多为强阳性，多有接触史。,2、X线特征： 原发病灶 原发综合征 淋巴管炎

6、肿大的肺门淋巴结,原发型肺结核,哑铃征,3、转归： 多数治愈 恶化 潜伏,原发型肺结核,二、血行播散型肺结核 1、婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。 2、X线：全肺呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。,五、临床表现-临床类型,三、继发型肺结核 1、多发生在成人，病程长，易反复，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性 。,五、临床表现-临床类型,2、临床特征： 浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。,继发型肺结核,2、临床特征： 结

7、核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在24cm之间，80%以上有卫星灶。,继发型肺结核,2、临床特征： 干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。,继发型肺结核,2、临床特征： 纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。 X线：肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性肺气肿，痰菌常阳性且耐药。,继发型肺结核,四、结核性胸膜炎 （一）分类 1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎 3、结核性脓胸,五、临床表现-临床类型,渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，

8、肋膈角消失,五、其他肺外结核 骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。,五、临床表现-临床类型,六、辅助检查,1.结核菌检查 痰直接涂片查菌 阳性：确诊依据。 开放性肺结核。 PCR 具有敏感、快速、特异性高的优点,痰涂片,六、辅助检查,2.影像学检查 X线胸片检查、CT,六、辅助检查,3.结核菌素试验,是诊断结核菌感染的参考指标。,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT：1：2000 5IU 0.1ml PPD 1:10000 5IU 0.1ml,六、辅助检查,3.

9、结核菌素试验 试验部位:左前臂曲侧中部 注射方法:皮内注射 观察结果时间:注射后48-72小时 结果判断:注射部位有无皮肤硬结,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性） 3岁儿童，提示有活动性结核或新近感染结核菌 高稀释度（1IU）强阳性（+），代表有活动结核 5IU（），一周后重复（增强）试验仍（）或100IU（）大多可除外结核感染。,六、诊断要点,(一)疑

10、似病例 凡符合下列项目之一者为疑似病例。(1)痰结核菌检查阴性，胸部x线检查怀疑活动性肺结核病变者。(2)痰结核菌检查阴性，胸部X线检查有异常阴影、病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察24周未见吸收。(3)儿童结核菌素试验强阳性反应者，伴有结核病临床症状。,六、诊断要点,(二)确诊病例 (1)痰结核菌检查阳性(包括涂片或培养)。 (2)痰结核菌阴性，胸部X线检查有典型的活动性结核病变表现。 (3)肺部病变标本，病理学诊断为结核病变。 (4)疑似肺结核患者，经临床X线随访观察后，可排除其他肺部病变。 (5)临床上已排除其他原因引起之则腔积液，可诊断结核性胸膜炎。 临床诊断：具

11、备(2)或(4)或(5)。 实验确诊：具备(1)或(3)。,六、诊断要点,（三）临床记录方式 诊断书写格式举例： 型肺结核 培（+），好转期,七、治疗要点,（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗） （二）对症治疗,早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。 规律 避免耐药性的产生。 全程 提高治愈率和减少复发率。 适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能 达到有效血药浓度。 联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。,（一）化学治疗,1.化疗原则,2.常用抗结核药物 异烟肼：（INH，H） 作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，脑脊液中药物浓度也很高。 副作用药物性肝炎周围

12、神经炎,（一）化学治疗,2.常用抗结核药物 利福平（RFP，R） 作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，与异烟肼联用可显著缩短疗程。,（一）化学治疗,副作用： 药物性肝炎 流感样症候群 皮疹 过敏,利福平,2.常用抗结核药物 吡嗪酰胺（PZA，Z） 作用：巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用。,（一）化学治疗,副作用： 肝损害 高尿酸血症 关节痛 消化道症状,吡嗪酰胺,（一）化学治疗,2.常用抗结核药物 链霉素（SM，S） 作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用。,副作用： 耳毒性 肾毒性 前庭功能损害（眩晕）,链霉素,2.常用抗结核药物 乙胺丁醇（EMB，E） 作用：抑制结核分枝

13、杆菌繁殖。 副作用：视神经炎,（一）化学治疗,四、化疗方案 （一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） 1、强化期：2HRZE/2H3R3Z3E3 。 2、巩固期：4HRE/6 H3R3E3 。,（一）化学治疗,不带数字代表每日一次，右下角数字代表每周给药次数,（二）复治涂阳肺结核治疗方案 1、强化期：2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。 2、巩固期：46HRE/6H3R3E3。,化疗方案,（三）初治涂阴肺结核治疗方案 1、强化期：2HRZ/2H3R3Z3。 2、巩固期：4HR/4H3R3。,化疗方案,化疗方案,目前我国规划的全程督导化疗方案,（二）对症治疗,1.休息

14、与饮食 中毒症状重者卧床休息，进食富含营养及丰富维生素的饮食。 2.发热 3咳嗽咳痰,4.咯血的治疗 （1）一般治疗 镇静、安慰患者，患侧卧位，防止窒息及肺结核播散。,其他治疗,（2）止血药物 a、首选垂体后叶素（含缩宫素和抗利尿激素） 方法：510u+25%GS40ml，缓慢静推，然后0.1u/kg/h，静滴 机理：收缩小动脉，使肺循环血量减少 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、心衰患者,咯血的治疗,b、一般止血药：氨基已酸、安络血、止血敏、止血芳酸。,止血药物,（3）咯血窒息抢救： 大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒息。,咯血的治疗,抢救措施：

15、头低足高45俯卧位； 拍击背部（健侧）促使血凝块排出 ； 刺激咽喉部，使咳出血块； 气管插管、气管切开。,咯血窒息抢救,八、预防,（一）控制传染源 定期胸片检查、早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性者。加强宣教。DOTS是控制结核病关键。 （二）切断传播途径 做好患者痰液管理。痰吐于痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液灭活。 （三）提高人群抗病力 我国已经对新生儿、婴幼儿接种卡介苗以提高免疫力，新生儿在出生24小时内即给予皮内疫苗注射。,DOTs (都治計畫)(directly observed treatment ,short course),送药到手、服药入口、吞了再走,小 结,肺结核，是由结核分枝杆菌引起的一种呼吸系统传染病。 排菌的肺结核病人是传染源，经飞沫传播。 临床表现为低热、盗汗、咳嗽、咯血等。 痰菌检查是确诊手段，还可进行X线检查、结核菌素试验。 主要治疗方法是早期、联用、适量、规律、全程使用抗结核化疗药物。 卡介苗注射能有效降低婴儿及儿童结核发病率及死亡率。,课后思考与练习,案例分析,