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1、子宫和卵巢切除术后妇女性激素治疗 谢梅青 中山二院妇产科 2004年9月27日,绝经前切除双侧卵巢，血中雌激素水平低下，可表现出以发热、发汗、颜面潮红为主的血管运动神经症状。手术切除卵巢而发生的围绝经期症状（卵巢缺失综合征）是急性发病，卵巢自身萎缩时的围绝经期症状是一种慢性经过。 绝经前子宫内膜异位症根治性手术、妇科恶性肿瘤根治性手术、及其它需进行子宫及双卵巢切除的手术，均可引起程度不等的围绝经症状。,单纯的子宫切除既使保留一例或两侧卵巢，也可发生卵巢功能缺失现象： （1）子宫切除后切断了子宫动静脉的卵巢支，或保留的卵巢发生扭曲、粘连，卵巢血供减少，引起卵泡退化，E2水平降低。 （2）卵巢中卵
2、泡数量减少后对促性腺激素的敏感性降低，卵泡发育中途天折。 （3）循环中持续高水平的促性腺激素对卵泡自身受体的降调节作用，卵泡对促性腺激素产生惰性。 （4）子宫切除后子宫中的激素受体消失，扰乱了受体作用周期，不能维持平衡的激素受体关系。 （5）子宫也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，并参与生殖内分泌活动。,子宫切除后卵巢衰竭的年龄显著低于自然绝经妇女。术后2a衰竭发生率为34，4a增加至54，随术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越高。 此外，睾酮水平低的一些年轻患者易出现抑郁。 子宫切除术后23年补充激素是必要的，尤其是年轻患者更应在术后2年密切监测内分泌激素的变化，及
3、时调整性激素缺失状态，防止或减少因卵巢功能衰竭、雌激素分泌减少引起的不利变化，如更年期症状的发生，或加重骨质疏松和心脑血管疾病的发生。,1、单纯子宫切除术后性激素治疗 2、子宫内膜异位症根治术后性激素治疗 3、妇科恶性肿瘤根治术后性激素治疗,1、单纯子宫切除术后激素治疗,研究组与对照组各100例，均选子宫肌瘤息者，行单纯子宫切除术，保留双侧卵巢。最小年龄30岁，最大年龄45岁。 研究组妇女于术后第10天开始服用盖福润(每粒含快雌醇25g，甲基睾丸素o.625mg,并含钙、维生素D及多种微量元素。2粒/日，连用20d，间隔7d再重复，用药时间1a。 对照组检测方法及标本同研究组，术后不采用激素替
4、代治疗。,有报告称，切除卵巢女性与有月经女性相比，血清总胆固醉增加9，中性脂肪增加7，高密度脂蛋白胆固醉(HDL)减少27；另外脂质与缺血性心脏病(冠心病)的发病有关。即，伴随着总胆固酵增加以及HDL减少，冠心病发病增加。,卵巢缺失时，骨代谢也出现异常，即骨质吸收速度快于生成速度，属于高转换型，处于对HT易起反应的状态。由于雌激素水平显著低下，骨量减少，易出现腰痛及骨折。,因妇科良性疾患行子宫切除并保留一侧或两侧卵巢的病例，随机抽取术时年龄31-50岁患者90例为观察组，按年龄分3组(I组31-40岁，组41-45岁，组46-50岁)。其妇科手术指征为：子宫肌瘤62例，子宫内膜异位症15例，功
5、能失调性子宫出血9例，卵巢囊肿2例，官颈病变2例。另取同期在门诊因其它妇科疾病就诊且无激素替代治疗的患者100例为对照组。有规则月经者取卵泡早期血清，闭经者随时采血。,2、子宫内膜异位症根治术后性激素治疗,激素治疗最重要的指征是围绝经期症状。但期内异症根治术患者，往往残留子宫内膜病灶，若雌激素应用过量可刺激残留病灶生长，症状复发。,Barbreri的“雌激素阈值”假说，认为人体内各组织对雌激素的敏感性不同，骨及钙代谢对E2较敏感，而多数内异症病灶的敏感性则较低。E23670pmol/L，内异症病灶生长旺盛；E2 11011652 pmol/L ，多数内异症病灶停止生长；E2734 pmol/L
6、时，绝大多数内异症病灶退化。据此，可在治疗中调整雌激素的剂量，使之既可控制围绝经期症状，又可防止内异症的复发。,内异症根治术后患者33例(因期内异症行全子宫及双侧附件切除术)，其中接受激素替代治疗者30例。30例均为内异症根治术后4个月至8年(1例为术后8年，其余为术后2年内)，30例患者随机分两组(各15例)：观察组口服戊醋雌二醇05一10mg，每日1次；对照组口服利维爱l.25mg，每日或隔日1次，连续应用。 观察组年龄平均508岁。完成疗程数417，平均79个疗程。初始剂量05mg，5例因症状无明显缓解，12个月后改为每日10mg后围绝经期症状缓解。 对照组年龄平均407岁。完成疗程数6
7、21个，平均116个疗程。初始剂量125mg，隔日口服，有6例因症状无明显缓解，12个月后改为每日125mg后症状缓解。,3、妇科恶性肿瘤根治术后激素替代治疗,妇科恶性肿瘤进行根治性手术，切除卵巢后的卵巢缺失综合征的治疗，目前对不同来源、不同期别、不同性质的的恶性肿瘤，尚有不同的观点。 （1）子宫内膜癌术后的性激素治疗 （2）卵巢癌术后的性激素治疗 （3）宫颈癌术后的性激素治疗,（1）子宫内膜癌术后的性激素治疗 术后是否给予HRT的问题，目前观点尚不统一。雌激素可促进癌细胞增殖，在前一段时间曾被视为禁忌，但近年的研究则不支持此观点。Creasman等报告显示，在对子宫内膜癌I期患者的临床观察中
8、，雌激素补充治疗组与非治疗组相比，复发率低，且可能延长生命。在对高分化型、表层型无转移病例，Lee等的追加试验也得出同样的结论。关于子宫内膜癌术后应用雌激素治疗方面，美国妇产科专业委员会曾于1993年对适应证问题进行过讨论；尽管未特别公开有关资料，但结论认为，只要选择适当病例，其治疗方法同一般妇女的HT是相同的。,Chapman对123例通过手术治疗后(子宫及附件切除、淋巴结清扫)的I期和H期子宫内膜癌患者分析，62例在术后应用了HRT，其中33例接受了雌、孕激素联合治疗，29例单独应用雌激素治疗；61例为未应用HRT的对照组。结果在应用HRT的患者中有2例(32)复发，平均无瘤生存时间为28
9、个月，而未接受HRT的患者中有6例(98)复发，平均无瘤生存时间也为28个月，说明HRT不会降低无瘤生存时间或增加肿瘤复发和死广的危险性。,有一组随访10年的报告，I期子宫内膜癌患者术后应用HRT者37例，术前后均用HRT者41例，对照组83例；期子宫内膜癌患者术后应用HRT者42例，术前后均应用HRT者27例，对照组71例，结果：I期及B期患者术后应用HRT的生存时间及无瘤朗生存时间较对照组长，但差异无显著性，而两期术前后均应用HRT的患者的生存时间及无瘤期生存时间较对照组显著延长说明HRT对I、 期子宫内膜癌的硕后无不良影响。,（2）卵巢癌术后的性激素治疗 和子宫内膜癌治疗一样，尚无统一的
10、方案。不过，Eeles等认为，实施HT的卵巢癌术后病例，其预后与临床分期、组织型、分化度及再次复发的时间有关；他们的回顾性分析结论是HT组与非HT组间比较，在无病期和生存期方面未见明显差异，而给予少量激素的替代治疗，引起卵巢癌术后患者病情恶化的可能性不大。可见，对于切除卵巢的妇科恶性肿瘤患者，作为代偿卵巢功能的HT，对预防及减轻卵巢缺失综合征是有效的。,Guidozzi等对上皮性卵巢癌肿瘤细胞减瘤术及化疗后患者进行随机对照临床试验，其中59例患者应用HRT、66例患者未用HRT，两组患者均包括相应的临床期别、肿瘤分化程度、组织学类型和手术理想程度，结果：应用HRT患者中有32例(54)复发，未
11、用HRT患者有41例(62)复发，其无瘤生存时间分别为44个月和34个月，总生存时间分别为44个月和34个月。说明应用HRT对手术治疗后的上皮性卵巢癌患者的无瘤生存时间、总生存时间及总生存率无不良影响，但目前尚无前瞻性、随机性及大样本上皮性卵巢癌患者应用HRT的研究。,（3）宫颈癌术后的性激素治疗 120例宫颈鳞癌患者进行研究发现，80例应用HRT的患者5年生存率且无瘤临床表现的有64例(80)，而在40例未用HRT的对照组中，5年生存率且无瘤临床表现为26例(65)，两者无显著性差异；两组复发例数分别为16例(20)和13例(32)，也无明显差异。应用HRT的患者不仅更年期症状得到控制、且长
12、期放疗后直肠、膀胱、阴道等部位的合并症明显减少。,HRT不增加宫颈癌的发生。官颈鳞癌对雌激素的作用不敏感，而腺癌则对雌激素敏感，因为宫颈腺癌雌激素受体和孕激素受体含量和阳性检比率均比宫颈鳞癌高。因此宫颈鳞癌患者可应用HRT，而对官颈腺癌则禁用HRT。,4、卵巢切除术后的精神神经症状,前者呈现植物神经功能不稳定倾向，与雌激素低下有关，系一种植物神经失调；而后者与雌激素低下无关，可称作心因性症状。 在实际临床工作中，大都难以严格辨别两者，特别对恶性肿瘤患者而言更是如此。原因在于患癌后，造成患者不安以及治疗引起其身心负担加重，比之一般妇女易形成不稳定心理状态。,5、切除子宫后出现的躯体症状 子宫不是
13、产生激素的脏器，即便切除也不发生激素动态变化。为何会出现许多子宫切除后精神异常或性生活障碍的报道?对此Kadreider等认为，切除子宫后可发生忧郁、失眠等精神异常现象，这是由于生育功能消失而产生一种心理应激；另有Wijima等认为，这些症状与其说是子宫切除术后的症状，倒不如视做术前症状(在术后才表现出来)更为贴切些。依上述见解，今后临床上在应对子宫肌瘤等良性疾病的手术时，于术前就必须同存在性生活及精神问题的与患者一起探讨她们的手术时机及方式。,问题： 1、绝经前妇女因妇科良性疾病行单纯性子宫切除、子宫加一侧或双侧附件切除术后的HT问题：是否做、何时开始、何时结束、何种方案、何种剂量？ 2、绝经前妇女因妇科恶性肿瘤行根治性手术，术后HT问题。 3、子宫卵巢切除术后的精神神经症状的治疗。,
