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1、中国成人住院患者高血糖管理目标 丏家 共识（ 2013年） 住院 患者的 血糖管理 是指 识别与治疗 因急性疾病住院患者的高血糖状态，无论是住院前已存在的糖尿病或初収高血糖。这种情况収生可能収生在 ICU或 非重症监护 病房，二者的临床证据与实践指南有所不同。 1、住院前已患糖尿病 2、住院时新诊断的糖尿病 3、暂时性高血糖：可能与应激、药物治疗（糖皮质激素等）或肠外及肠内营养相关，并在相关因素去除后血糖可降至正常。 注意 ：所有住院期间初収高血糖的患者出院后应随访空腹血糖或糖化血红蛋白以明确糖尿病诊断。 病理生理学 越来越多的证据表明，高血糖在急症医疗或外科疾病的収展中并不是一个生理的或良性
2、的状况，而 是临床预后不良和高死亡率的标志。 治疗高血糖可 改善预后， 这一认知是的更多人关注这一领域。 住院患者高血糖通常与 胰岛素抵抗 和 胰岛素分泌不足 相关。胰岛素抵抗通常与感染、应激激素、或细胞因子诱収的炎症状态相关。其中的一些因素亦会影响胰岛 B细胞的功能从而导致胰岛素分泌不足。 伴収病的治疗 常会加重高血糖。如糖皮质激素诱导胰岛素抵抗。肠外营养的脂肪高负荷会增加游离脂肪酸浓度，从而影响葡萄糖代谢。 在住院患者常见共患疾病中排位第四 约 38的住院患者収生过高血糖 其中 26%有已知糖尿病史 ， 12% 无 糖尿病 ICU的患者中高血糖収生率高达 29% - 100% 初収高血糖
3、患者的 住院死亡率 16%显著高于既往已知糖尿病的患者 3%或正常血糖的患者 1.7%。（ EvidenceB） 2013年中国指南诞生原因： 1、 2009年 AACE和 ADA住院患者血糖管理共识；重症、非重症（血糖控制目标）。 2、 2011年 ACP住院 强化胰岛素治疗 控制血糖管理指南 3、 这些权威指 南与我国住院患者情况不甚一致 ； 如由于各种原因 ,我 国住院患者 病情轻者比例较高 ,甚至 新 诊断糖尿病患者也被收入医院治疗 ,住院期间新发现的糖尿病较多 , 往往为作术前准备等。因此患者病情差异很大。 为了较合理地解决临床工作者 的实际问题 ,内分泌学分会组织专家 对我 国成人
4、住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标 。 (一 )住院高血糖诊断标准 (二 )高血糖管理总体原则 (三 )血糖控制目标分层 (四 )不同病情患者血糖控制目标的建议 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标 准 目 前 各 权 威 学 术 机 构 对 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标 准 基本 达 成 共 识 , 如 A A C E / A D A 2 、 A C P 3 及 英 国 国 家 健康 服 务 机 构 ( N H S ) 下 的 英 国 国 家 健 康 与 临 床 优 化 研究 所 ( N I C E ) 5 都 一 致 建 议 将 住 院 期 间 任 意 时 点 的 血浆 葡
5、萄 糖 水 平 7 . 8 m m o l / L 作 为 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标准 ( E 级 ) , 本 共 识 采 纳 这 一 诊 断 标 准 。 针对不同患者制定 个体化 的血糖控制目标 一般情况下不必快速降糖和快速达标糖尿病患者住院，住院期间血糖不一定要达标 ;降糖治疗应尽量避免低血糖 ,尽 量避免超重及肥胖患者体重增加 ;另一方面 ,不能因采 用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 1 FBG 或 PMBG:4. 4 6. 0 mmol / L。 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 :6 8 mmol / L。 严格控制 1 一般控制 2 宽松控制 3 空
6、腹 血 糖 ( FBG ) 或 餐 前 血 糖 (PMBG):6 8 mmol / L;餐后 2 h 血糖 (2hPBG)或不能 进食时任意时点血糖水平 :8 10 mmol / L。 FBG 或 PMBG: 8 10 mmol / L。 2hPBG 或 不 能 进 食 时 任 意 时 点 血 糖 水 平 : 8 12mmol / L,特殊情况可放宽至 13. 9 mmol / L。 住院患者的血糖控制目标 越严格越好吗？ 有很多有名研究探讨了这个问题 里程碑式研究 -危重病人的强化 胰岛素治疗研究 (Van den Berghe 研究 ) N Engl J Med 2001;345(19):
7、1359-67 在 S I C U , 胰 岛 素 强 化 治 疗 组 ( 血 糖 控 制 在 4 . 4 6 . 1 m m o l / L ) 较 常 规 治疗 组 ( 血 糖 控 制 在 1 0 1 1 . 1 m m o l / L ) 的 死 亡 率 和 并 发症 发 生 率 显 著 减 少 , 该 项 研 究 引 起 了 强 烈 反 响 。 对 住院 患 者 尤 其 是 I C U 患 者 进 行 严 格 控 制 血 糖( 4 . 4 6 . 1 m m o l / L ) 一 度 成 为 绝 大 多 数 临 床 医 生 的 选择 。 （ 2001年） 该 中 心 又 发 表 了
8、一 项 M I C U 的 研 究 结果 , 发 现 在 这 类 患 者 中 胰 岛 素 强 化 治 疗 虽 没 有 降 低 死亡 率 , 但 明 显 降 低 并 发 症 发 生 率 1 0 。 随 着 糖 尿 病 控 制和 并 发 症 试 验 ( D C C T ) 、 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 ( U K P D S ) 的 结 果 公 布 , 对 新 诊 断 糖 尿 病 患 者 进 行 严 格血 糖 控 制 逐 渐 达 成 共 识 。 后 续 多 个 研 究 发 现 , 在 I C U , 严 格 血 糖 控 制 时 后 住 院 患 者 死 亡 率 不 仅 没 下 降 ,
9、反而 增 高 , 这 可 能 与 严 格 控 制 血 糖 带 来 的 低 血 糖 事 件 增加 有 关 。（ 针 对 普 通 病 房 的 一 项 调 查 显 示 : 住 院 患 者 低血 糖 发 生 率 为 7 . 7 % , 低 血 糖 使 住 院 死 亡 率 、 出 院 后 1年 内 死 亡 率 、 住 院 天 数 及 费 用 显 著 增 加 1 1 。 这 些 数 据 对 住 院 患 者 强 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 质 疑 。） 质疑 过早终止研究 研究流程偏移 未能完成受试者入院 也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益 另 一 项 里 程
10、碑 的 研 究 评 价 正 常 化 血 糖 管 理 对 I C U 患 者 死 亡 率 的 影 响 ( N I C E -S U G A R ) 结 果 发 表 : 与严 格 控 制 血 糖 组 ( 4 . 5 5 6 . 0 m m o l / L ) 相 比 , 常 规 血 糖控 制 组 ( 臆 1 0 m m o l / L ) 死 亡 率 明 显 降 低 1 2 。 该 结 论 与 V a n d e n B e r g h e 研 究 结 果 截 然 相 反 。 质疑 ： 控糖方法 正确 ? 未阐明低血糖发生率与死亡是否相关 血糖管理个体化观点逐渐得到认同： 近年来，糖尿病研究（ V
11、ADT）、糖尿病与心血管疾病行动研究（ ADVANCE）均显示对病程较长的或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好。 2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果显示： 14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因。 血糖控制证据评分： 高质量的证据表明，与内科 ICU患者相比，强化降糖治疗可使外科 ICU患者获益更多。（ EvidenceA） 重症患者的强化降糖治疗 :中等质量证据表明 ,强化降糖治疗并未明显减少住院死亡率 ,反而会增加低血糖的风险 (荟萃分析 )（ EvidenceB） 血糖管理 控制院内高血糖的理想模式 - 全院血糖
12、管理 控制院内高血糖，并非越低越好，而是需要 规范化 个体化 表 1 非 手 术 住 院 及 重 症 监 护 病 房 患 者 高 血 糖 控 制 目 标 病情分类 宽 松 一 般 严 格 新 诊 断 、 非 老 年 、 无 并 収 症 及 伴 収 疾 病 , 降 糖 治 疗 无低 血 糖 和 体 重 增 加 ( 超 重 及 肥 胖 患 者 ) 等 不 良 反 应 B 低 血 糖 高 危 人 群 B 脑 心 血 管 病 患 者 及 脑 心 血 管 病 高 危 人 群 B A 特 殊 群 体：肝 肾 功 能 不 全 E 糖 皮 质 激 素 治 疗 E 高 龄 老 年 E 预 期 寿 命 5 年 (
13、 如 癌 症 等 ) E 精 神 或 智 力 障 碍 E 独 居：老 年 E 非 老 年 E 重 症 监 护 病 房 ( I C U ):胃 肠 内 或 外 营 养 C 外 科 I C U ( S I C U ) C 内 科 I C U ( M I C U） C 表 2 中 国 成 人 围 手 术 期 住 院 患 者 高 血 糖 管 理 目 标 病情分类 宽松 一般 严格 择 期 手 术 ( 术 前 、 术 中 、 术 后 ) 大 中 小 手 术 HbA1c8 . 5 术前 E 精 细 手 术 ( 如 整 形 E 器 官 移 植 手 术 E 急 诊 手 术 ( 术 中 、 术 后） 大 中 小 手术 E 精 细
